口腔专科常见不良事-件分析及预防.pptVIP

口腔专科常见不良事件原因分析及预防措施 黄 欣 护理不良事件定义 是指对患者或其他医务人员造成伤害事件，伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成死亡、住院时间延长，治疗费用增加或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件 口腔护理不良事件 住院部护理不良事件 门急诊护理不良事件 住院部护理不良事件 坠床、烫伤、跌倒??? 自杀 给药对象识别错误（输或换错液） 给药剂量或方式错误??? 使用过期药物或用品 管路识别错误导致液体输入错误 急症抢救时：不会操作医疗设备、错误操作、设备找不到或者维护不良等 遗漏医嘱或执行医嘱不及时（给药时间拖后或提前超过2小时者) 侵袭性操作时违反规定程序和步骤 住院部护理不良事件 损失或丢失重要标本 护患交流障碍，知情告知不足 护理记录缺陷（缺项、漏项、与医疗记录不一致） 泄漏患者隐私 抢救患者时，口头医嘱药品剂量错误 医嘱临时续液，未挂治疗单，输液毕拔针返回，发现还有后续治疗 配液后无签名、日期、时间 输液治疗单无滴数 交接班清点物品，只签字，不清点 患者自行调节输液速度 患者站立输液 静脉留置针输液前后未NS冲管 字迹不清 出院患者出院带药发错或漏发 住院部护理不良事件 原因分析 不严格执行护理规章制度和护理操作规程 护士责任心不足，不严于职守 查对制度不严 不严格执行医嘱 护士工作消极倦怠 护士长疏于管