压疮不良事-件分析2016年-.pptVIP

 感觉 潮湿 活动方式 活动能力 营养 摩擦/剪力 1完全受限 1一直浸湿 1卧床 1完全不能移 1非常差 1已存在问 2极度受限 2潮湿 2轮椅 动 2可能不足 题 3轻度受限 3偶而浸湿 3偶而行走 2重度受限 3充足 2潜在问题 4没有改变 4很少浸湿 4经常行走 3轻度受限 4营养摄入极 3没有明显 4没有改变 佳 问题 15-16=低危 13-14=中危 10-12=高危 9 ≤极高危 小于12分时，90%-100%可能发生压疮 使用评估工具 ?Braden评分表 事件经过表： 时间 事件经过 2016-10-28 入院压疮评分11分，给与褥疮气垫减轻局部受压，防褥护理，告知护工加强给患者做好护理。 2016-11-07 见骶尾部约6.5*4.5cm皮肤发红、双足部及踝关节压红。给予加强翻身，避免压疮处皮肤继续受压 2016-11-08 患者病情不平稳，遵医嘱转ICU进一步治疗 原因分析 管理方面： 1、护士长监督不到位，对此类患者重视不够。 护士方面： 1、护理人员评估不够，对特殊患者未做到特殊护理。 2、护理交接班时检查不仔细，只注重点部位，忽视其他部位。 3、患者长期处于被迫体位，未给与重视。 4、护士健康宣教不到位，未能引起患者及家属的重视。 5、护士交接班不仔细，责任心不强。 患者方面： 1、该患者为五保患者，并且烦躁不安，不配合治疗，长期使用约束带