井下作业处“2.docVIP

井下人〔2011〕30号 井下作业处“2.14”高压打击事故处理意见 作业处所属各单位： 2011年2月14日，井下作业处井下作业工程一部HN-XJ102队在赵安泌76井进行反注作业时发生了一起因违章操作导致的人身伤害责任事故。此次事故不仅给井下作业处造成了负面影响，更给当班员工的人身安全造成了不可挽回的伤害。按照依据勘探局相关制度和河南油田《领导干部HSE事故责任追究办法》和《HSE考核与奖惩规定》，并报经局安委会办公室审查批准，对事故责任单位和相关责任者处理如下： 一、事故经过 2011年2月14日，XJ102队在赵安泌76井进行反注作业，当班下完管柱、恢复井口、倒好反注流程后，班长电话向该队技术副队长霍继红汇报，队上通知安棚一号站开闸门送水试注，张社峰、夏红新按要求观察、录取压力时，发现连接卡箍处刺漏，于是便用卡箍扳手和加力杠对流程外侧的卡箍螺栓进行紧固，当刚刚搬动加力杠时，井口卡箍和来水管线流程突然断裂弹出，高压水和弹出物将张社峰击倒坐地，紧随其后的夏红新面部右侧也被高压水击中，其他人员马上进行现场救护并通知队长，随后将两人送至双河医院救治。 二、事故原因和事故性质 ㈠ 直接原因 张社峰违反相关规程、规定，在未对井口流程泄压的情况下，对卡箍连接螺栓进行紧扣，是造成此事故发生的直接原因。经调查认定： 1、张社峰违反《HN-XJ102队HSE作业指导书》规定。 该《作业指导书》中“洗压井、试压作业程序及HSE操作指南”规定：“发现刺漏或异常，严禁带压整改，合格后方可继续施工”。 2、张社峰违反《河南油田井下作业专业安全生产禁令》规定。 该《禁令》第三条规定：“严禁违反操作规程进行用火、起重、进入受限空间、临时用电、破土、高处、放射性同位素、管线解堵、临近高压带电体、大型拉运、试压、硫化氢、酸化压裂作业”。其中，试压作业控制要点第六条：“试压过程中严禁带压拧紧螺栓和补焊等修复性作业”。 ㈡ 间接原因 1、基层HSE管理薄弱，安全培训不到位，造成岗位员工安全意识淡薄、安全技能低下是事故发生的主要原因。张社峰对高压区存在的危害没有足够的认识，在井口发生刺漏后盲目进入高压区进行带压整改；夏红新及其他班员对当事人的违章行为熟视无睹，未及时进行制止和提醒；充分暴露了岗位员工安全意识的淡薄。 2、危害识别和隐患排查不到位，对违章行为查纠、阻止不力是导致事故发生的重要原因。作业队长期存在“注水井流程带压整改”这一习惯性违章现象，但作业处各级管理人员未认真履行HSE职责，对此习惯性违章未及时进行识别、查纠和阻止，以致这种习惯性违章行为长期存在，没有根除。 3、部分井下作业工序操作规程存在不明确、缺失现象，导致岗位员工凭经验、凭习惯操作，无标准和规范可循，为违章和事故提供了滋生的土壤。 4、生产组织、工艺方案存在缺陷，为事故的发生提供了客观条件。该井内的管柱是找漏管柱（机械封隔器），用找漏管柱对H㈢Ⅱ82层进行套管反试注作业，在工艺上是不允许的，该队技术人员未对这一错误指令进行反驳；同时，井口流程安装完毕后，只在回水流程上安装了压力表，没有在来水流程上安装压力表，致使无法观察来水压力变化情况，也无法准确判断来水、起压的时间。 5、注水井流程本质上存在质量问题，当班未及时排查，为事故的发生埋下了隐患。该井流程因长年使用，造成流程偏斜、不对正，在安装流程时当班人员采用了钢丝绳拉拘措施；同时，使用的卡箍螺栓存在暗伤，导致在紧扣时崩裂，引发该事故。 ㈢ 事故性质 根据事故调查组对事故发生的原因分析，认定这是一起因违章操作导致的人身伤害责任事故。 三 、教训及防范措施 1、现场施工作业中，遇有高压井口流程、阀门等出现刺漏情况时，必须先关闭压力源，泄压后再进行整改、修复。 2、在洗井、试注等特殊施工时，应及时与甲方联系、沟通，掌握时间、压力、水量等参数，同时保持信息畅通、记录准确全面。 3、凡带压录取资料等活动，应严格控制稳压时间。压力波动期间应安排人员在安全区域进行全面观察，如抖动、异常声音等。 4、作业现场的高压区域必须设置高压警戒线、标志等，严禁无关人员进入高压区。试注稳压期间，检查法兰、流程、压力表时，禁止站在法兰、流程正对面，读表时安全距离不少于2米。 5、在涉及井口流程安装过程中，如遇流程不正、偏斜等情况，严禁野蛮操作，如硬拉猛砸等，造成流程外力因素增多而引起断裂。 6、在工程部范围内进行通报，组织员工进行分析、讨论，举一反三，查找工作中存在的违章行为及安全隐患。 四、责任认定与处理意见 依据勘探局相关制度和河南油田《领导干部HSE事故责任追究办法》和《HSE考核与奖惩规定》，对事故责任单位和相关责任者处理如下： ㈠ 对事故责任单位的处理 鉴于此次违章事故的发生及当班人员均未如