[临床医学]小肝癌的诊治演讲2008.ppt

小肝癌诊治:延长患者生存期的希望孟宪镛 导致肝癌患者生存期延长的治疗主要是小肝癌切除，806例小肝癌切除后5年生存率为63.4%（大肝癌为39.6%），经皮消融治疗对小肝癌也有一定疗效.然而,目前的治疗水平,距更多肝癌根治的要求尚远 。 由于我国肝癌大多合并肝硬化，限制了肝切除量，而且肝癌容易肝内播散，故唯有在肝癌早期瘤体尚小时手术切除才能使预后改观。 2001年第八届全国肝癌会议肝癌分期标准： Ⅰa期：单个肿瘤最大直径≤3cm，无 癌栓及腹腔淋巴结转移，肝 功能分级Child A。 Ⅰb期：单个或两个肿瘤最大直径之 和≤5cm，位于半肝，其余条 件同Ⅰa。 约80%的小肝癌不出现临床症状为亚临床肝癌；而少数小肝癌可有肝癌表现。小肝癌和亚临床肝癌涵义不同，但均属早期肝癌。 小肝癌多数有纤维包膜，细胞分化较好，DNA含量以两倍体为主,生长相对较慢,侵犯血管并肝内转移的机率较低，易做到根治性切除。 小肝癌的单个癌灶又可分为： ①单小癌：纤维包膜多数完好，边界整齐，切面外翻，提示以浸润的膨胀性生长为主： ②融合小癌：由多个小结节集合或融合而成，呈不规则块状或分叶状，边界交错而不整齐。融合小癌多于切除1年后复发，而单小癌切除后1年生存率较高 肝细胞癌（HCC）的诊断要求“定性+定位”。定性仍以AFP↑为主要指标；定位指影像学检查有肝癌特征的占位病变，据此可引伸出以下公式： AFP↑+肝实质占位=(提示)肝癌。 （一）定性诊断 根据AFP的检测可发现约70%的HCC，即假阴性率30%左右。在直径＜2～3cm的小肝癌阶段，AFP的浓度与癌大小大体上成正相关。 产生AFP的HCC在癌长到1cm左右即可在血中测到AFP，平均在HCC症状出现前8个月作出早期诊断。 对AFP浓度增高者（不论其数值多少）都应结合定位检查和其他有关资料全面考虑。 AFP阴性或低浓度（＜200μg/L）的患者如确有肝实质占位应加作其他肝癌标记以助诊断。 AFP-L3的诊断意义 总AFP中含3个组分。AFP-L1来自良性肝病，占主要组分；AFP-L2来自孕妇；AFP-L3由肝癌细胞合成，亦称肝癌特异性AFP（HS-AFP）。 检出的AFP-L3＞15%即可诊断为HCC,即使总AFP仅轻度升高，或无影像学证据，都提示有发展为HCC的可能。因此，AFP-L3＞15%的患者均应严密监测 92%例＜2cm的小肝癌中，48%AFP-L3值升高，21例在诊断为HCC0之前已发现AFP—L3阳性，具有早期诊断价值（4）。 应用等电聚聚电泳亦可分离出HCC相关性AFP区带，但是上述凝集素亲合电泳和等电聚焦电泳需要昂贵的凝集素或两性电解质，而且操作繁复，以致未能在临床推广使用。 南通附属医院消化研究室建立了不连续缓冲系统聚丙烯酰胺凝胶电泳体系分离HS-AFP，结合Westein blot技术成功分离出一条清晰的HS-AFP带（简称此法为通医法)（4）。 此法无需昂贵的试剂，大大降低检测成本，同时HS-AFP显色清楚，可由肉眼直接判定结果。具有价廉、操作相对简便的特点，便于推广使用。检测HS-AFP的阳性率：HCC为74.4%(61/82)、肝硬化为9.1%(4/44)、慢性肝炎为7.3%(3/91)；对直径≤5cm和＞5cm两组肝癌阳性率分别为38.4%(5/13)和81.1%(56/67) 外周血甲胎蛋白基因（AFP-mRNA）标志 正常人无AFP-mRNA表达，脱落入血的完整肝细胞失去了表达AFP-mRNA的能力；肿瘤细胞破碎后，mRNA被血浆中大量存在的RNA酶迅速降解。 因此，外周血中检测到AFP-mRNA系来自癌灶脱落入血的肝癌细酶，可作为肝癌细胞液播散的标志。 据通医附院资料，外周血AFP-mRNA检出率与血清AFP浓度之间无相关性。因此，对血清AFP阴性的部分HCC可通过检测AFP-mRNA作出诊断。 γ谷氨酰移换酶Ⅱ（GGT-Ⅱ）与GGT-Ⅱ基因标志 通医消化科经10年研究，筛选，认为GGT-Ⅱ是AFP以外的最佳肝癌记。重庆医科大学报道，筛选十余种肝癌标志，最具诊断价值的是GGT-Ⅱ、异常凝血酶原（DCP）及岩藻糖苷酶（AFU）,是AFP以外第二线最佳标志，与AFP联检可互补诊断。 用聚丙烯酰胺凝胶梯度电泳法可分出9～11条GGT区带，其中Ⅱ、Ⅰ’Ⅱ’为肝癌特异性GET(HS-GGT)。(含Ⅰ’和Ⅱ’)国外报道GGTⅡ阳性率为27%～54%。 南通医学附属医院消化研