筹组台东社会团体发起人户籍分布概况一览表-台东海端乡公所.doc

格式一　發起人名冊及身分證鴨文件影本(請粘貼於名冊背後) （團體名稱）發起人名冊 1 姓名 性別 出生年月日 身分證統一編號 簡歷 現職 學歷（學校科系所） 聯絡電話 戶籍地址 　　 鄉鎮市　 　村里　鄰　　路街　段　巷　弄　 號 簽名或蓋章 2 姓名 性別 出生年月日 身分證統一編號 簡歷 現職 學歷（學校科系所） 聯絡電話 戶籍地址 　　 鄉鎮市　 　村里　鄰　　路街　段　巷　弄　 號 簽名或蓋章 3 姓名 性別 出生年月日 身分證統一編號 簡歷 現職 學歷（學校科系所） 聯絡電話 戶籍地址 　　 鄉鎮市　 　村里　鄰　　路街　段　巷　弄　 號 簽名或蓋章 4 姓名 性別 出生年月日 身分證統一編號 簡歷 現職 學歷（學校科系所） 聯絡電話 戶籍地址 　　 鄉鎮市　 　村里　鄰　　路街　段　巷　弄　 號 簽名或蓋章 5 姓名 性別 出生年月日 身分證統一編號 簡歷 現職 學歷（學校科系所） 聯絡電話 戶籍地址 　　 鄉鎮市　 　村里　鄰　　路街　段　巷　弄　 號 簽名或蓋章 6 姓名 性別 出生年月日 身分證統一編號 簡歷 現職 學歷（學校科系所） 聯絡電話 戶籍地址 　　 鄉鎮市　 　村里　鄰　　路街　段　巷　弄　 號 簽名或蓋章 7 姓名 性別 出生年月日 身分證統一編號 簡歷 現職 學歷（學校科系所） 聯絡電話 戶籍地址 　　 鄉鎮市　 　村里　鄰　　路街　段　巷　弄　 號 簽名或蓋章 8 姓名 性別 出生年月日 身分證統一編號 簡歷 現職 學歷（學校科系所） 聯絡電話 戶籍地址 　　 鄉鎮市　 　村里　鄰　　路街　段　巷　弄　 號 簽名或蓋章 9 姓名 性別 出生年月日 身分證統一編號 簡歷 現職 學歷（學校科系所） 聯絡電話 戶籍地址 　　 鄉鎮市　 　村里　鄰　　路街　段　巷　弄　 號 簽名或蓋章 10 姓名 性別 出生年月日 身分證統一編號 簡歷 現職 學歷（學校科系所） 聯絡電話 戶籍地址 　　 鄉鎮市　 　村里　鄰　　路街　段　巷　弄　 號 簽名或蓋章 註：1.發起人至少要有三十人以上並設籍分佈在本縣八鄉鎮市以上。 2.發起人身份證影本請粘貼於本名冊後，以便審核。 籌組台東縣社會團體發起人戶籍分布概況一覽表 團體名稱： 鄉鎮市別 人數 備註 鄉鎮市別 人數 備註 台東市 太麻里鄉 成功鎮 大武鄉 關山鎮 延平鄉 卑南鄉 海端鄉 鹿野鄉 金峰鄉 池上鄉 達仁鄉 東河鄉 綠島鄉 長濱鄉 蘭嶼鄉 其他 (外國籍) 合計 總人數： 人 分佈於 鄉鎮市 註:縣級社團發起人至少應分佈於八鄉鎮市以上。 格式二　團體名冊格式 （團體名稱） 發起人名冊 團體名稱 立案機關及證照字號 負責人姓名 團體地址 （以所在地為準） 電話 推（選）派代表 團體蓋章及負責人簽名或蓋章 職稱 姓名 性別 出生年月日 戶籍地址 團體名稱 立案機關及證照字號 負責人姓名 團體地址 （以所在地為準） 電話 推（選）派代表 團體蓋章及負責人簽名或蓋章 職稱 姓名 性別 出生年月日 戶籍地址 團體名稱 立案機關及證照字號 負責人姓名 團體地址 （以所在地為準） 電話 推（選）派代表 團體蓋章及負責人簽名或蓋章 職稱 姓名 性別 出生年月日 戶籍地址 註：一、發起人名冊之填寫，發起人為個人者，填個人名冊，為團體者，填團體名冊，發起人名冊一式份，除一份原本由發起人親自簽章外，其他三份得以影印本代之。二、發起人（以團體為發起人者，其代表）須年滿二十歲，並應有三十人以上，且無左列情事者為限：（一）因犯罪經判處有期徒刑以上之刑確定，尚未執行或執行未畢者。但受緩刑宣告者，不在此限。（二）受保安處分或感訓處分之裁判確定，尚未執行或執行未畢者。（三）受破產之宣告，尚未復權者。（四）受禁治產之宣告，尚未撤銷者。（參照人民團體法第八條）發起人應於發起人名冊親自簽章並視為具結無前項消極資格情事，自負法律責任。三、發起人應設籍於組織區域內，發起人如為個人，應附具戶籍之證明資料一份（例如身分證影本，外僑居留證影本等），如為團體，應附具合法立案證明一份（例如立案證書影本、公司執照影本等）。四、申請團體名稱涉及專門學術者，發起人應檢附具有專門學術之資格證明（如申請專科醫學會應附醫師證明）。五、申請全團體，發起人之戶籍（以團體為發起人者