连续性血液净化与心力衰竭的治疗演示幻灯片.pptVIP

连续性血液净化与心力衰竭的治疗 首都医科大学附属北京友谊医院肾内科 王质刚 一、心力衰竭的传统病因 心肌收缩力降低（心泵衰竭）：各种原发或继发性心脏器质性病变 心脏负荷加重：后负荷增加（阻力负荷）和前负荷增加（容量负荷） 心室充盈受限：肥厚性心肌病、限制性心肌病、心包疾病 尿毒症因素：除了通常的容量负荷因素外，尿毒症毒素的蓄积引发特殊心肌病 神经体液因素 交感神经兴奋增强、副交感神经抑制，儿茶酚胺活化、肾上腺素和去甲肾上腺素释放增多； RAS兴奋，肾素-ATII-醛固酮浓度增高； 血管加压素（AVP）升高； 内皮素升高； 神经肽Y升高； 利钠肽类（ANP、BNP、CNP）增高； NO释放减少； 前列腺素和激肽减少； 降钙素相关基因肽（CGRP）降低； 细胞因子和氧自由基 TNF-α诱导心肌细胞凋亡、刺激心肌肥大和纤维化、降低心肌收缩性、促进心肌重构； IL-1具有心肌负性作用； IL-6使心肌收缩力下降； 氧自由基使心肌钙离子超负荷，舒张功能障碍，诱导心肌细胞凋亡； 离子（K＋、Ca＋＋）转运异常与水转运蛋白增加，导致水钠潴留。 二、心力衰竭的尿毒症、透析相关因素 高血压：高血压不但是肾脏疾病发展至终末期的高危因素，也是导致心血管并发症的重要原因。动脉血压增高可以导致左室质量增加继而左室肥厚（LVH）、左室舒张功能障碍和冠状动脉血流异常。 高血压使心脏进行性纤维化及心肌重塑，降低对刺激收缩兴奋的能力，导致收缩功能下降和慢性心衰。 脂质代谢紊乱：肾功能不全存在不同程度和类型的高脂血症，高脂血症加速动脉粥样硬化，增加心血管并发症。高脂血症可增加血液粘滞性，形成高凝状态，往往是导致脑中风、急性心肌梗死和心力衰竭的直接因素。 尿毒症心肌病(Uremic myocardiopathy)：50年以前Raab提出“尿毒症心肌病”的概念。作者认为，引起心肌病的毒性物质是一种低分子量、可透析的水溶性“毒素”，当透析不充分或机体处于高分解状态时，更容易产生毒性物质蓄积，引发心肌病变。 贫血：贫血是导致LVH的重要因素，贫血引起血流动力学改变，表现为心搏出量增加和心率增快。长期的高血流动力学状态可致心肌细胞死亡和心脏纤维化，引起心肌收缩力下降和舒张功能紊乱、心室扩大和向心性LVH，最终发生高排性心衰。 胰岛素抵抗：尿毒症患者广泛存在高胰岛素血症，使肾脏血流动力学恶化，还可刺激肾脏、心血管一些细胞增生、肥大，促进心血管并发症的发生。 甲状旁腺素（PTH）增高：慢性肾功能衰竭常伴继发性甲状旁腺机能亢进，PTH也是引起心血管并发症的重要因素。PTH对心血管系统的主要病理损害是造成心肌肥厚、心肌纤维化、心脏和血管的钙化和骨化、非粥样硬化性心肌缺血等，导致心肌舒张与收缩功能异常、高血压、心力衰竭、冠状动脉缺血、心绞痛，甚至心肌梗塞。 钙、磷代谢异常：心肌纤维细胞转分化、骨化。 维生素D和肉毒碱缺乏：慢性肾功能衰竭时，维生素D合成代谢障碍和缺乏，致心血管并发症发生率增高。同时维生素D还与血管舒张功能、胰岛素代谢紊乱等可能有关。 慢性肾功能衰竭时常有肉毒碱缺乏，表现为心肌病、心律失常、血脂异常和营养不良，都与心脏病变有关。 血浆同型半胱氨酸（HCY）增高： 慢性肾功能衰竭时HCY水平增高，HCY与动脉粥样硬化及心血管并发症有明显相关性，临床试验证实，HCY血症也是一般人群中心血管疾病的独立危险因素。 晚期氧化终产物增加：尿毒症晚期氧化非酶生化反应产物，包括①AGEs、MDA、AOPP。 AGEs蓄积对多种组织和器官(心脏、肾脏、血管等)造成损害。慢性肾衰时，体内AGEs明显蓄积，是糖尿病、尿毒症患者发生心血管并发症的重要原因之一。 MDA在透析患者血浆中堆积，与糖尿病和尿毒症的动脉粥样硬化发生有关。 AOPP是一组“奇特”的毒素和/或前炎症介质，在尿毒症时AOPP可引起免疫紊乱和炎症损伤，也是尿毒症时出现微炎症状态的原因之一。 氧化应激：透析患者氧化应激作用增强，脂质氧化修饰可以促进动脉硬化的发生与发展；在人与动物的动脉硬化斑块内均发现有OX-LDL存在，已经成为动脉硬化发生与发展的重要危险因素之一。 微炎症： 血液透析患者存在微炎症状态，微炎症导致血浆白蛋 白、前白蛋白、转铁蛋白的下降，导致营养不良； 增加血浆纤维蛋白原、Lp(a)浓度，有助于动脉粥样 硬化； 炎症改变血管内皮结构和功能，促进动脉粥样硬化； 透析膜生物相容性