颅脑损伤临床救治中的几个具体问题演示幻灯片.pptVIP

颅脑损伤临床救治中的几个具体问题 上海长征医院神经外科上海市神经外科研究所卢亦成 问题－如何提高颅脑损伤的救治水平 颅脑损伤救治是一个综合治疗系统 救治体系和救治方案 要重视每一个治疗环节 要学会分析和抓住主要矛盾 要知道前沿发展的趋势 常规工作是颅脑损伤救治的生命线 目标－消除一切可避免因素 关于颅脑损伤临床救治中的六个环节 急诊室的急救和诊断 正确和及时的手术 脑水肿和颅内高压的防治 并发症的防治 内环境稳定的维持 良好的康复治疗 第一环节 急诊室的急救和诊断(1) 急救： 保持呼吸道的通畅 纠正休克 心肺复苏 制止大出血 目的： 及时纠正脑缺血和脑缺氧 减轻继发性脑损伤（二重损伤） 为后续治疗创造条件 急诊室的急救和诊断(2) 诊断：颅脑损伤和合并伤 最短的时间内明确颅脑损伤的诊断： 有无需要立即手术的颅内血肿 鉴别原发性脑干伤和继发性脑干伤 为伤员的伤情分类（GCS评分） 决定是否收入院或留观察室观察或可以回家 急诊室的急救和诊断(3) CT的诊断价值： 定位和定性诊断 但只反应检查当时的情况 颅内迟发性脑内血肿的首次CT特征 侧裂池有较明显的积血 侧裂池周围的额颞叶有较明显的挫裂伤 其皮层下有较大范围的点状出血 重视受伤机理在诊断中的价值 急诊室的急救和诊断(4) 伴有合并伤的四种类型： 一重一轻型：避免加重轻伤或遗漏 轻伤发展为重伤 双重型： 同时处理 双轻型： 多发伤的合并存在可处于 危重状态 第二环节 正确的手术 正确判断影像学信息 正确设计手术切口 熟练的手术操作技巧 严重脑水肿或脑肿胀者须充分减压 术中急性脑膨出 有无麻醉因素（二氧化碳蓄积、低血压） 有无脑内或远隔部位血肿 再考虑严重而广泛的脑损伤和脑血管麻痹 第三环节 脑水肿和颅内高压的防治 至今为止仍然是一个难题， 治疗措施包括： 脱水剂 过度通气（已基本不用） 脑室引流（列为常规） 巴比妥疗法 大剂量糖皮质激素（须进一步证实） 低温治疗 避免所有可以加重脑水肿的因素： 高热、癫痫、低蛋白血症、低氧血症 第四环节 并发症的防治 低氧血症的纠正 肺部感染的防治 消化道出血的防治 癫痫的防治 深静脉血栓的防治 晚期并发症－交通性脑积水 吸引管的应用(1) 功能： 保持手术野的清洁 寻找出血点 切开脑组织 清除血肿和失活碎化的脑组织 协助探查颅底脑表面 吸干明胶海绵上的棉片 吸引管的应用(2) 根据手术需要选择口径的大小 吸引力的损伤十分常见 大吸引力： 切开头皮时 清除硬脑膜外血肿时 吸除棉片中的水分时 小吸引力： 在脑组织上直接操作时 只能吸去水和血液而不能吸动脑组织 双极电凝应用 颅脑损伤手术很少采用尖端很细的镊子－物理上尖端放电的原理 推荐采用镊尖宽度大于1mm的镊子 功率应以被凝组织不被焦化为宜 及时冲洗降温 脑压板的应用 接触面应与脑组织形态相吻合 切忌将用力点集中在脑压板的尖端 手扶持脑压板时用力要均匀 切忌用脑压板强行推压脑组织 失活脑组织的清除 特征： 颜色呈暗灰色 吸除时无出血 质地松脆，易于吸除 重要功能区须十分谨慎 少量碎化脑组织可不必处理 关于大骨瓣减压术 避免小骨瓣造成术后窗口疝 外侧裂静脉处理后的脑肿胀 颞底骨窗减压常被忽视 推荐Kelly等采用的大额颞顶瓣 双侧血肿不宜应用 有适应征 原发性脑干伤的诊断原则伤后持续昏迷，再有以下一个条件： 去脑强直 双侧锥体束症＋ 眼球分离 瞳孔改变 双侧瞳孔散大 针尖样瞳孔 瞳孔不圆 瞳孔多变 生命体征改变 多提示预后不良 关于甘露醇的临床应用 作用： 确切的降颅压作用 降低血球压积、降低血液粘滞度 增加CBF和脑氧携带能力 有效剂量：0.5－1g／Kg体重／次 目前主张小剂量：每次125ml，6～8h/次 避免大剂量、长期使用 血浆渗透压超过320 osom／L时： 电解质紊乱、肾功能衰竭、酸中毒 应用肾毒性药物或有败血症时更易发生肾衰 关于抗癫痫药物的应用(1) 外伤后癫痫的概念： 一周后为晚期癫痫 多发生于三个月后 绝大多数始发于一年内 EEG正常者不能除外癫痫的可能性 伤后EEG异常有预后意义 本质意义上：预防伤后癫痫灶的形成 清除失活和碎化的脑组织 清除颅内或脑内的血块和积血 术中妥善保护脑皮层组织 避免皮层组织不必要的电凝和过多地使用明胶海绵 必要的硬脑膜修补 防止减压窗口疝 及时纠正脑缺氧和颅内高压 关于抗癫痫药物的应用(2) 一直存在着争论 预防性抗癫痫药物对晚期癫痫无作用 围手术期预防癫痫的意义 围手术期预防性抗癫痫药物的指证 伤后有明确癫痫发作者 半球开放伤累及运动区和运动前区 额叶为主