环境影响登记表(空表).doc

建设项目环境影响登记表 （试 行） 项目名称： 建设单位（盖章）： 编制日期： 年 月 日 国 家 环 境 保 护 总 局 制 项目名称 建设单位 法人代表 联系人 通讯地址 联系电话 传 真 邮政编码 建设地点 福泉市藜山乡新桥村关门井组 建设性质 新建(改扩建(技改( 行业类别及代码 占地面积（平方米） 使用面积（平方米） 总投资（万元） 环保投资（万元） 投资比例 预期投产日期 预计年工作日 一、项目内容及规模 二、原辅材料（包括名称、用量）及主要设施规格、数量（包括锅炉、发电机等） 三、水及能源消耗量 名称 消耗量 名称 消耗量 水（吨/年） 燃油（吨/年） 电（度/年） 燃气（标立方米/年） 燃煤（吨/年） 其它 四、废水（工业废水(、生活废水(）排水量及排放去向 五、周围环境简况（可附图说明） 六、生产工艺流程简述（如有废水、废气、废渣、噪声产生，需明确产生环节，并用文字说明污染物产生的种类、数量、排放方式、排放去向） 七、与项目相关的老污染源情况（包括各污染源排放情况、治理措施、排放达标情况） 八、拟采取的防治污染措施（包括建设期、营运期及原有污染治理）及排放达标情况 审批意见： 经办人（签字）： （公章） 年 月 日 备注：除审查和审批意见，此表由建设单位填写。