环境影响登记表(空表).doc

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环境影响登记表(空表)

建设项目环境影响登记表 (试 行) 项目名称: 建设单位(盖章): 编制日期: 年 月 日 国 家 环 境 保 护 总 局 制 项目名称 建设单位 法人代表 联系人 通讯地址 联系电话 传 真 邮政编码 建设地点 福泉市藜山乡新桥村关门井组 建设性质 新建(改扩建(技改( 行业类别及代码 占地面积(平方米) 使用面积(平方米) 总投资(万元) 环保投资(万元) 投资比例 预期投产日期 预计年工作日 一、项目内容及规模 二、原辅材料(包括名称、用量)及主要设施规格、数量(包括锅炉、发电机等) 三、水及能源消耗量 名称 消耗量 名称 消耗量 水(吨/年) 燃油(吨/年) 电(度/年) 燃气(标立方米/年) 燃煤(吨/年) 其它 四、废水(工业废水(、生活废水()排水量及排放去向 五、周围环境简况(可附图说明) 六、生产工艺流程简述(如有废水、废气、废渣、噪声产生,需明确产生环节,并用文字说明污染物产生的种类、数量、排放方式、排放去向) 七、与项目相关的老污染源情况(包括各污染源排放情况、治理措施、排放达标情况) 八、拟采取的防治污染措施(包括建设期、营运期及原有污染治理)及排放达标情况 审批意见: 经办人(签字): (公章) 年 月 日 备注:除审查和审批意见,此表由建设单位填写。

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