护理文书书写规范及要求-8.pptVIP

新规范指导思想 摒弃“无用功” 表格式护理文书 医护记录互补、统一 留有一定余地 专科护理记录单 护士全面减负 把 时 间 还 给 护 士 内容结构 一、基本要求 二、体温单填画要求 三、医嘱单记录要求 四、病危（病重）患者护理记录要求 五、手术清点记录要求 2. 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。 3. 护理文书一律使用蓝黑墨水笔书写。 4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。 5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 7. 书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。修改时用红色水笔修改并签名及时间 进2010-09-10，11：00，苏明 （如患者10：00禁食流质200ml）。 每页版面修改次数不超过两处，否则由原来笔迹者重抄。 8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资