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护理计划书 改革和开放教育” 甘肃广播电视大学开放教育 护理学专业 毕业作业 作 业 题 目 胆囊结石患者的护理计划 姓 名 王尕转 学 号 20087620030501 指 导 教 师 张玉花 完 成 日 期 2010年10月 分 校 兰州分校 二 、护理计划评分标准 科别：外科 病室：3 床号：20 病案号：100697 入院时间：2010年9月13日 一.一般资料 姓名：金建军 性别：男 年龄：40岁 民族：汉族 籍 贯：甘肃省白银市 婚姻：已婚 职业：工人 信仰：无 文化程度：中专 资料来源：靖煤一公司医院 入院方式：自来 可靠程度：可靠 病例记录日期：2010年9月13日 入院诊断：胆囊结石伴胆囊炎 二.病人健康状况和问题 入院原因和经过 1.主诉：间歇性右上腹疼痛不适两月。 2.现病史：患者于2010年七月始无明显诱因出现上腹部胀痛，以右上腹部明显，伴有右肩背部闷胀不适，在我院行腹部B超检查提示：胆囊结石伴胆囊炎，口服“消炎利胆片”上述症状有所改善。后数次在进餐后出现上腹部胀痛，症状同前所述，并反复加重。无反跳痛及及肌紧张，Murphy征阳性，无恶心、呕吐、腹泻；无发冷、发烧，皮肤、巩膜轻度黄染，未做任何治疗，急诊来我院就诊，门诊以“胆囊结石伴胆囊炎）”收住。患者无全身关节肿痛；无言语不清，无意识模糊；饮食睡眠可，二便正常，近日体重无明显增减。 现在身体状况 1.饮食情况：未进食。 2.饮水情况：未进水。 3.大便情况：未解大便。 4.小便情况：小便一次。 5.睡眠情况：可。 6.自理程度：完全自理。 既往身体状况 1. 既往史：平素体健，否认“肝炎”、“结核”等慢性传染病史，无“高血压”“冠心病”“胰腺炎”病史，无慢性咳嗽，无手术史，无食物及药物过敏，无输血史。 2、家族史：父母亲均已故，死因不详。兄妹2人，妹妹体健，否认家族遗传性疾病及传染病。 3、过敏史：无食物及药物过敏史。 4、婚育史：已婚已育，妻子及子女均身体健康。 5、 个人史：生长于本地，无疫区居住史，有吸烟史20余年，平均5支/日，无饮酒史。无放射性毒物接触史，无重大精神创伤史，预防接种史不详 6、嗜好：吸烟，余无特殊 心理社会状况 1.人格类型： 独立√/依赖 紧张√/松弛 主动/被动√ 内向√/外向 2.精神情绪状态：神志清楚，精神可。 3.对疾病和健康的认识：尚可。 4.医疗费用支付形式：医保。 5.适应能力：可。 6.住院顾虑：希望能够痊愈 7.主要药物治疗： 头孢哌酮舒巴坦钠：抗炎 654-2：镇痛解痉 止血敏及止血芳酸：止血 ：脂肪乳：补充营养 三. 体格检查 T： ℃ P：78次/分 R：18 次/分 BP：120/70 mmHg 专科情况:皮肤.巩膜无黄染，腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，无静脉曲张，右上腹胆囊区压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝胆脾肋缘下未触及，肝区叩击痛阳性，莫菲氏征阳性，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，未闻及气过水声。 四．与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查 1、腹部B超检查：胆囊结石并胆囊炎胆囊积液 2、心电图：未见明显异常 3、血常规：WBC ×109/L，LPR ％，MPR ％，GPR 70％，RBC ×1012/L，HGB167g/L，HCT %，PLT 162×109/L。 4、血液生化：CO2 23 mmol/L，K mmol/L，Na /L,Cl /L,TCa /L，pH 。HbsAg 阴性，Cr 101umol/L， GLU /L。 五.目前主要治疗及护理 治疗：给予1)禁食2)补液、防止休克；3）镇痛解痉；4）营养支持；5）抗炎对症处理。必要时择期行手术治疗。 护理：禁食，。遵医嘱给予解痉止痛抗感染药。给予心里护理消除紧张情绪。防止休克，营养支持。 六.护理计划单 优质护理服务示范工程实施方案 为贯彻落实2010年全国卫生工作会议精神，加强医院临床护理工作，夯实基础护理，为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务，医院决定在全院开展“优质护理服务示范工程”活动。根据卫生部《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》，结合我院实际情况，制定本实施方案： 一、指导思想： 深入贯彻落实医药卫生体制改革的总体部署要求及2010年全国卫生工作会议、全国全省护理工作会议精神，坚持“以病人为中心”，进一步规范临床护理工作，切实加强基础护理，改善护理服务，提高护理质量，确保医疗安全，努力为广大伤病员提供安全、优质、满意的护理服务。