[临床医学]危重病人的营养支持.pptVIP

路 在 何 方  营养支持的重要性 营养支持、机械通气和持续性肾脏替代治疗（CRRT）已成为现代医学救治危重症和MODS的三大法宝，在治疗中起着举足轻重的作用，临床营养支持的理论和实践都日趋完善，已被称为21世纪医学最重要的治疗技术之一。 营养支持主要用于三种情况 一是疾病的危重期或高代谢疾病（如脓毒血症、严重多发伤），分解大于合成，必须给予充足而合理的补充； 二是严重的营养不良状态。 三是大病初愈的恢复期。自身的营养底物耗竭殆尽，受损组织的重建修复，亟待营养的支持。 营养不良的标准 3个月内体重下降10%(或5kg), 血清白蛋白30g/L, 转铁蛋白2,2g/L, 血红蛋白80g/L, 淋巴细胞1.5╳109/L(1500/mm3)。 营养支持的方式 危重病人营养支持有三种方式： 胃肠道内营养（EN）， 胃肠道外营养（PN）， 胃肠道内营养加胃肠道外营养（EN+PN）。 胃肠道内营养（EN） EN的种类：①口服饮食：简便、营养全面，但病人的食欲要好，胃肠道消化吸收功能健全；②匀浆饮食：是医院常备的管饲饮食，按病人的营养需要量以日常食物（肉类、蔬菜等）配制，经机器捣碎成匀浆状，由较粗的喂饲管灌入。虽有强制进食的作用，但仍需要有较好的吸收功能； 胃肠道内营养（EN） ③管饲混合饮食：是以牛奶、鸡蛋糖等配成，其中质量之比(g)蛋白质：脂肪：碳水化合物=1：2：2，非蛋白质热量：氮=150kcal:1g, 热量比(kcal)，蛋白质：脂肪：碳水化合物=1：2.5:2.5，④整蛋白质配方饮食：实际上是商品匀浆饮食，营养素较全面，使用方便，很适合胃肠功能好的危重病人和逐渐康复的病人 . 胃肠道内营养（EN ) ⑤要素饮食：是当前发展较快的肠内营养，由蛋白质、脂肪、碳水化合物、微量元素、维生素和电解质等合理配制，在质和量方面均可满足机体需要，称为“全肠内营养”（TEN），与“全肠外营养”（TPN）构成营养支持的两大系统。 肠内营养的优点 安全（不会出现不良的输液反应）、合理（符合生理要求），可以促进胃肠功能的恢复和利用，增强胃肠道的防卫机能，减少肠源性感染的发生，也减少胃肠道的并发症：消化道出血、肠道二重感染、菌株失调等。只要肠道可以利用（肠鸣音恢复、无肠梗阻、无明显腹泻，有少量出血也不是可利用的禁忌症）就应该利用。 肠内营养的并发症 (1) ①机械性：喂养管堵塞，鼻咽管对咽喉部的不适刺激。 ②误吸：胃蠕动动力差，注入太多太快，上身未能抬高，过早平卧。 肠内营养的并发症(2) ③胃肠道反应：腹泻：不太适应，注入太快，食物被污染；恶心呕吐：饮食过冷，胃潴留； ④代谢紊乱：高（低）糖血症，高（低）钠血症，高（低）钾血症。 胃肠道外营养（PN） 指营养底物从肠外，如静脉、肌肉、皮下、腹腔等途径供给。其中主要以静脉为主要途径，故肠外营养也可狭义称为静脉营养。如果病人的营养全部经肠外供给，则称为“全肠外营养（TPN）”。 胃肠道外营养（PN） 危重病人由于常常累及胃肠功能，出现肠麻痹、胀气、出血、呃逆、梗阻等症状，胃肠道不能得到及时充分的利用，胃肠道外营养是个经常应用的方法。 肠道外营养的优点 中心静脉具有管腔粗、流量大的特点，故可长时间输入高浓度、对血管壁刺激较小药液。可以精确设计饮食的质量、热量和容量，科学配方，让胃肠道得到充分休息。 肠道外营养的缺点 费用较高；长期使用会因某些微量元素的缺乏而出现营养不良；每日输液易发生输液反应和导管相关性感染；此外，脂肪乳剂单独使用不够合理，易发生氧化代谢不全、肺小血管栓塞，肝损害等副作用。由于胃肠道不能及时利用会产生许多不良后果。 配制方法 配液过程应严格的无菌操作，谨防污染。配好的液体应保存在4OC的冰箱内，保存期不得超过48h。 输注方法 将一日预定输入的液体均匀地在24h内输入，由于氮和能量同时输入，输入的速度在±15%内变动时，不致出现低血糖或高血糖。如果速度变动过大，就会可能出现低血糖休克或高血糖非酮性昏迷，故提倡用输液泵为宜。 胃肠道外营养的配制成分 碳水化合物：糖类是当前的主要的能量物质，葡萄糖又是CNS、红细胞等必需的能量供给物质，在蛋白质合成代谢中不可缺少。一般机体能消耗3~5mg/kg/min,而不要增加外源性胰岛素。 碳水化合物 其它的如果糖、山梨醇、木糖醇、乙醇也可作为能量来源，且不要胰岛素参与，但是代谢后可产生大量乳酸，使血液中乳酸过量出现酸中毒。 脂肪乳剂 以大豆油或红花油等植物油、卵磷脂、甘油等制成的脂肪乳剂，可提供较高的热量，且可提供必需脂肪酸。10%、20%、30%的脂肪乳剂500mL分别提供500kcal、1000kcal和1500kcal的热量，且PH在6.