第二版护理病历书写-1.pptVIP

护理病历？ 是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料。 护理病历作用 是医疗过程的载体和书证 体现护理质量和专业水平 是医护信息共享平台 是教学、科研重要资料 电子病历与纸质病历具有同等效力 《病历书写规范》第2版 第一章 病历书写的基本原则和要求 第二章 病例的格式与内容 第三章 各专科病历书写要求 第四章 中医科病历书写要求 第五章 病程记录及其他记录 第六章 常见检查申请报告单 第七章 护理病历书写要求 第八章 病历管理 第九章 表格式病历 第十章 病历书写规范相关法律摘要 第十一章 附录 第七章 护理病历书写要求 （一）体温单 （二）医嘱单 （三）护理记录单 （四）手术清点记录单 一、指导思想 1、适应卫计委有关文件精神 简化病历书写的通知 电子病历相关要求 等级医院评审要求 2、统一规范病历书写 3、与临床护理相适应 二、护理书写应遵循的原则 1、符合“病历书写的基本规则和要求” 2、客观、真实、准确、及时、规范 3、应与其他病历资料有机结合，相互统一 4、均可采用表格式 5、可按规范要求使用电子病历 三、病历书写的基本规则和要求 1、病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。 需复写资料可用蓝黑或黑色签字笔、圆珠笔书写。 电子病历应当符合病历保存要求。 三、病历书写