[临床医学]如何合理应用胺碘酮.ppt

如何合理应用胺碘酮 北京阜外医院 浦介麟 简史 (1) 胺碘酮(amiodarone AM)于1962年在比利时(Labqz 1nc) 合成 (2) 60年代它作冠脉扩张剂治疗心绞痛 (Vasteseager Metal Acta Cardiol, Belg. 1967:22:483-500) (3) 70年代Rosenbaum把它引入抗心律失常治疗(欧美、南非) (4) 1985年美国FDA通过用于危及生命的VT/VF，也用于AF, AFL 胺碘酮基本药理学特性 (1) 延长心肌细胞动作电位类似奎尼丁 (2) 具有?－受体阻滞作用 (3) 抑制心肌收缩力低于其他AAD (4) 除抑制SAN、AVN活性外，无其他电生理毒性 (5) 600mg/d，10天后摄取量与排量相等 (6) 脂肪、肌肉含量10－30倍于血浆量 (7) 血浓度与抗心律失常活性无相关性 药动学特征(1) 200mg AM含74.7mg碘，脂溶性，口服吸 收不完全(30%－50%) (2) 被组织广泛摄取，但个体差别甚大 (3) 清除半衰期 静注从血液中消失很快，分布到组织(不是真正的T 1/2) 口服真正的清除半衰期60天以上 (4) 达到组织稳态浓度，需有较长的负荷期 600mg/d－1200mg/d口服负荷1－2周 药动学特征(2) (6) 负荷量越大，起效越快，一般在2周内10克 左右，维持量200-400mg/日。 (7) 血浓度测定并不能预示临床效果，需经验 用药，以最小的维持量求得最好的疗效， 室速、室上速远期治疗的最佳维持量200－ 400mg/d，个别病例100mg/d也能有效 (8) AM很少通过肾脏途径排出，肾功能不全者 应用安全，但肝功能不全者不能使用AM。 胺碘酮的急性电生理作用 (1) 降低Vmax，表现频率、电压依赖性 (2) 对静息膜电位无影响 (3) 基本不影响QT间期 (4) 可抑制慢反应细胞活性 (5) 抑制INa，作用于失活态 (6) 抑制ICa-L ，能抑制早期后除极 (7) 抑制外向电流Iks、Ikr 、 Ik1、IK.Na 、IKACh， 对Ito的抑制作用尚不清楚 AM慢性电生理作用 延长对房、室、SAN、AVN、浦氏纤维的APD 高组织浓度时轻度抑制Vmax(↓18%) APD延长不呈逆频率依赖性，而其它单纯Ikr阻 滞剂APD呈逆频率依赖性阻滞 (4) 抑制L型钙通道，减慢窦性心率和房-室传导，但不显负性肌力作用，可能是AM对心室肌L型钙通道的抑制作用被QT延长所代替。 (5) 对Vmax的抑制作用小，长期口服不显QRS波增宽，室内传导阻滞者仍可使用。 AM慢性电生理作用(离子流 ) AM 80－100mg /kg/d 7天－4周 ① ICa-L 电流密度 ↓ 13－62％ ② Ikr 电流密度 ↓ 61％ ③ Iks 电流密度 ↓ 45％ ④ Ito 电流密度 ↓ 23－44％ ⑤ Ik1 电流密度 ↓ 44％ 因此慢性AM作用突出表现APD延长，口服AM延长QT是其药理作用而不是毒性反应。 AM慢性作用机制 (1) 降低细胞内T3水平 ① 抑制T3、T4进入细胞 ② 抑制T4转成T3 ③ 抑制T3与核受体结合 (2) T3参与膜钾通道的基因表达 (3) AM干扰了钾通道的功能 选用AM的心律失常适应征 (1) 危及生命的室性心律失常(FDA批准) ① 此类心律失常指室颤(VF) 和血液动力学不稳定室速(VT) ② 尤其适用于： ⅰ. 急性或陈旧性心肌梗死者 ⅱ. 左室功能不全或慢性充血性心衰者 ⅲ. 心梗或心肌病猝死高危不能植入ICD者 ⅳ.植入ICD频发电击者 (2) 房颤复律或维持窦律(未经FDA批准)，但共识为适应证，用于： ①器质性心脏病AF ②尤其心梗、心衰阵发性AF ③既往史无器质性心脏病，但AF其他药物不 能控制或不能耐受 (3) 非持续性室速或频发室早者，限用于： ①左心功能不全，EF0.35 ②心肌梗死，多形性室早 ③