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功能性血流动力学监测 2008-07-31 汪宗昱1 　吴胜楠2 　朱曦1 　伊敏1 　李宏亮11 北京大学第三医院危重医学科(北京　100083) ; 2 北京大学第一医院心脏外科 ????血流动力学监测是了解患者循环功能状态,指导制定治疗方案的重要依据,也是危重症医学领域的重要内容。以往临床上最常用的血流动力学指标是一些静态的、压力性的指标, 如中心静脉压(CVP) 、肺动脉楔压( PAOP) 。但已有大量研究资料证实用静态的压力指标来反映循环系统的前负荷情况并不十分理想[ 1, 2 ] ,因而一些新的能更全面准确地评价循环容量的指标引起了临床工作者的重视。????人们对功能性血流动力学的研究开展了还不到十年,但随着研究的深入,它在血流动力学监测领域中的价值越来越多地被临床医生所认识,因而其应用也受到了更广泛地关注。近些年国外有学者提出了功能性血流动力学监测( functional hemodynamicmonitoring, FHM)的概念。FHM是全新的血流动力学监测方式,它是以心肺交互作用为基本原理,将循环系统受呼吸运动影响的程度作为衡量指标,以此预测循环系统对液体负荷的反应结果,进而对循环容量状态进行判断的血流动力学监测方式。其指标是功能性的、动态的参数,不同于目前临床常用的静态指标。功能性血流动力学参数( FHP)是某一时间段内容量、压力、血流速或腔静脉直径的变化率,代表了一种变化程度,故均以百分数的形式表示。???? 多种传统和新近的监测手段包括:经胸超声心动图( TTE) 、经食管超声心动图( TEE) 、脉搏波形分析心排出量监测( PiCCO) ,甚至脉搏血氧饱和度的波形均可以得到FHP。下腔或上腔静脉直径呼吸变异率(分别简称下腔或上腔变异率) 、主动脉峰值血流速变异率(ΔPeak) 、收缩压变异率( SPV) 、每搏量变异率( SVV) 、脉压变异率( PPV)等都是通过以上手段获得的FHP。这些参数有着共同的特点: ①它们均以心肺交互作用为基本原理[ 3 ] ,综合考虑了循环系统本身和呼吸运动对血流动力学的影响作用,因而对病人循环状态的评价更全面、更准确; ②不同于在某一时间点得到的静态参数,而是某一时间段内容量、压力或血流速等静态参数的变化率,所以它们是动态的指标; ③FHP是预测循环系统对液体治疗反应性的参数,体现了心脏对液体治疗的敏感性,直接反映循环前负荷状态; ④绝大部分FHP只可应用于控制性机械通气的病人; ⑤FHM的手段相对微创、并发症少、安全性高。下面就进一步介绍最常见的FHP。一、SPV、SVV和PPV????SPV、SVV和PPV是FHP中最常用的参数。它们分别代表了30 s内收缩压( SP) 、每搏量( SV)和脉压( PP)的最大与最小值间的变异程度。计算公式如下(下标max和min分别表示最大和最小值) :SPV = ( SPmax - SPmin ) / [ ( SPmax + SPmin ) /2 ] ×100%; SVV = ( SVmax - SVmin ) / [ ( SVmax + SVmin ) /2 ] ×100%; PPV = ( PPmax - PPmin ) / [ ( PPmax + PPmin ) /2 ] ×100%。????其中, SVV和PPV由PiCCO监测仪自动计算产生, SPV则需要依据有创血压波形选择30 s内的最大与最小SP人工计算而得到。????机械正压通气过程中随着胸腔内压力的周期性变化,左室SV也会发生周期性改变, SV 变化的幅度由潮气量和左室舒张末容积决定。在一次呼吸周期中,除SV以外的其他影响因素(动脉阻力、顺应性)都不会迅速变化影响SP和PP,那么心脏搏动时动脉SP和PP的变异就直接地反映了每次心搏时左室SV的变化[ 4 ] 。SV、SP和PP的变异程度越大,表明有效血容量不足就越明显,给予容量负荷后心排出量(CO)就会增加。因而SPV、SVV和PPV 具有预测心脏对容量负荷反应的能力[ 5, 6 ] ,反映了循环系统对液体负荷的敏感性。对机械通气脓毒症病人的研究显示液体治疗后心排指数(CI)的增加程度与SVV基础值呈正相关,还与SVV 的降低程度呈负相关[ 7 ] 。???? Kramer等[ 8 ]研究了冠脉搭桥术后病人,认为SPV和PPV可预测扩容治疗能否使CO增加,以PPV ≥11%为界值, 敏感度100%, 特异度93%。????CVP和PAOP是临床常用的间接反映前负荷的压力指标,在特定的心室顺应性下,它们与心室舒张末期容积密切相关。但“心脏前负荷”与“对液体治疗有反应”是两个不完全相同的概念,心室收缩功能的降低会减小前负荷和SV间的正比关系,因此仅仅以前负荷指标的大小来