心衰伴房颤患者的治疗—房室结消融+起搏器植入演示文稿.pptVIP

2008年一项荟萃分析汇总了4个前瞻性研究和1个随机研究亚组1164例植入CRT的患者，包括367例房颤患者，其中56%的房颤患者在植入CRT之前行房室结消融。房颤组和窦律组在心功能分级均得到相似改善。在6分钟步行距离、生活质量评分方面窦律组获益更明显。而房颤组在射血分数上的提高则更为显著。 Upadhyay GA.Choudhry NK.Auricehio A Cardiac resynchronization in patients with atrial fibrillation:a metaanalysis of prospective cohort studies 2008(15) Milos study 多中心纵向观察研究(MILOS研究)纳入243例合并房颤的心衰患者,分为CRT联合药物控制心室率组或CRT联合房室结消融组。随访34个月后,后者心衰死亡率下降,患者远期生存率显著高于前者,证实房室结消融术可通过调节房颤心室律提高CRT疗效。 房颤组中125例采用药物控制心室率，118例房室结消融，随访34个月后，结果发现CRT能显著降低房颤组和窦律组的心衰患者全因死亡率及心源性死亡率，而且两组之间非常接近。但对房颤组进行亚组分析发现，与抗心律失常药物相比，房室结消融能够显著提高CRT心衰患者的生存率。由此可见心衰合并房颤的患者进行CRT时，同时辅以房室结射频消融是一种非常重要的手段。 心衰伴房颤患者的治疗——房室结消融+起搏器植入 仁济医院心内科 张琪 心衰与房颤的关系 律与率 起搏治疗心衰的优势 房颤消融的局限 一、心衰与房颤的关系 本质上，心衰和房颤是一组临床综合征，是一类疾病的两个方面，两者密不可分，互相依存，既互为因果，又相互促进。 Framingham的心脏病研究发现，在轻、中度心衰（心功能II-III级） ，房颤发生率是10-15 ％ ，而在重度心衰（心功能IV级）病人中一半合并房颤。 虽互为因果，但仍有主次之分，心衰合并房颤明显多于房颤合并心衰者。 心衰致房内压力增加，导致心房电-机械重构并引发房颤，随心功能的恶化房颤发生比例增加。 房颤导致心衰的原因是快室率依赖性的（心动过速性心肌病），在b-受体阻滞剂及地高辛广泛应用的时代，单纯房颤引起心衰的比例并不高。 快速房颤只是心衰的诱因，雪上加霜而已，并非始作俑者。 发病有主次 治疗有侧重 心衰合并房颤的治疗更偏重于心衰 通过房室结消融以去除房颤快室率的影响，而通过生理性起搏以最大可能恢复心脏收缩顺序，依然是一种较好的选择。 如有CRT适应症，对心衰的治疗将更有针对性。 结论1 心衰合并房颤的治疗目标首先是心衰，在“律和率”治疗疗效近似的情况下，采用成熟的房室结消融解决引起心衰的快室率，更具有临床现实性。 二、律与率 早在2002年AFFIRM研究就证实了节律和室率控制之间在终点事件上无差别。 在更多的证据出现之前，过度强化房颤复律在临床上有待斟酌。 AFFIRM NEJM,2002:1825 AF-CHF 多中心、随机对照心房纤颤与充血性心力衰竭(AF-CHF；atrial?fibrillation?and?congestive?heart?failure )研究,纳入1376例有充血性心衰症状的房颤患者,并将其随机分为节律控制组和室率控制组,给予标准心衰治疗和抗凝治疗。受试者的左室射血分数≤35%。平均随访37个月的结果显示,两组心血管病死亡率、全因死亡率、卒中及心衰恶化发生率等均无显著性差异。 N Engl J Med 2008，358：2667-77 起搏控制室率的优势 房室结消融去除了房颤快室率的影响 生理性起搏是控制室率较理想状态 房室结消融的成功率高95% 恢复窦性心律是一种理想状态的初创时期 房室结消融加心脏起搏治疗心房颤动可能给患者带来的益处：①生活质量提高；②减少或不需服用抗心律失常药物；③减轻临床症状；④控制心室率；⑤使心律规则，改善心功能。 2001年版房颤的治疗指南中，房室结消融+永久起搏器植入作为控制房颤心室率的IIa类适应证，在药物控制房颤心室率无效时考虑应用 Fuster V. ACC/AHA/ESC guideline for the management of patienes with atrial fibrellation.Cieculation,2001,104:2118-50 结论2 在“律”的治疗有缺陷，“率”的治疗更现实的前提下，房室结消融+起搏器植入术是更符合实际情况的选项 三、起搏治疗心衰的优势 CRT是起搏治疗的重要组成和发展方向 具有CRT适应症的心衰病人进行CRT干预将有效改善心功能，避免和防止房颤的发生发展 Molhoek等比较房颤（n=30）及窦性心律（n=30）