[医药卫生]肿瘤病历书写规范.pdfVIP

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2018-02-19 发布于浙江
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[医药卫生]肿瘤病历书写规范

中山大学附属肿瘤医院鼻咽科曹卡加 1 中山大学肿瘤防治中心 SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTER 病案书写的基本要求真实、准确、及时、完整用蓝黑墨水或碳素墨水书写病案出现错字时应用双线划在错字上，禁止刮、粘和涂同一页修改超过3处要重抄病案首页和表格式病历要有项必填 2 中山大学肿瘤防治中心 SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTER 病案书写的内容主观症状 Subjective 客观检查 Objective 病程评价 Assessment 诊疗计划 Plan 治疗效果 Effect 3 中山大学肿瘤防治中心 SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTER 入院记录的分类住院志再次或多次入院记录 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录 4 中山大学肿瘤防治中心 SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTER 主诉书写规范症状或体征+时间不能超过20字应能反映第一诊断 5 中山大学肿瘤防治中心 SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTER 主诉常见的存在问题不能反映第一诊断不规范：发现颈部肿物2月以诊断代替主诉：肝癌1周 6 中山大学肿瘤防治中心 SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTER 特殊病人的主诉书写复发病人：鼻咽癌放疗后2年，涕血1月转移病人：肺癌术后1年，头痛、呕吐1周序贯治疗的病人：食管癌术后28天，按约回院放疗多程治疗的病人：小细胞肺癌三程化疗后2 周，遵嘱回院化疗普查发现肿瘤的病人：鼻咽肿物3天 7 中山大学肿瘤防治中心 SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTER 现病史的内容起病的时间与方式发病因素与诱因主要症状的描述伴随症状与本病相关的阴性症状与鉴别诊断有关的阴性症状疾病的演变过程疾病的诊治经过发病以来的全身情况变化 8 中山大学肿瘤防治中心 SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTER 病史中的其他问题病史的可靠程度病史中的发病时间既往史中的病种及其发病时间既往史中的输血史外院重要的辅助检查结果 9 中山大学肿瘤防治中心 SUN YAT-SEN