烧伤病人的护理-课件.pptVIP

烧伤（burn）由热力（火焰、热水、蒸汽和高温金属）、电流、化学物质、放射性等作用于人体引起的损伤。 烧伤不仅损伤皮肤，还可累计皮下组织、肌肉、骨骼； 烧伤不仅仅是局部的损伤，严重者可出现休克、脓毒血症等一系列病理生理变化而危及生命。 1.烧伤面积的评估 1.手掌法 a患者自己的手掌 b五指并拢，一巴掌面积为1% c只适用于小面积烧伤的评估 2.中国新九分法 2.烧伤的深度评估 1.皮肤的解剖层次 3.烧伤程度的评估 3.烧伤程度的评估 1.轻度烧伤：Ⅱ度烧伤面积9%以下。 2.中度烧伤：Ⅱ度烧伤面积10%-29%；或Ⅲ度烧伤面积不足10%。 3.重度烧伤：总面积30%-49%；或Ⅲ度烧伤面积11%-20%；或Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积虽不足上述面积，但已发生休克、呼吸道烧伤、或有较严重的复合伤。 4.特重烧伤：总面积＞50%；或Ⅲ度烧伤20%以上；或已有严重并发症。 3.烧伤程度的评估 1.临床常用大面积烧伤表示烧伤的严重性； 2.小面积烧伤：成人Ⅱ度烧伤面积＜15%，小儿＜10%； 大面积烧伤：成人Ⅱ度烧伤面积＞15%，小儿＞10%；或头面部烧伤面积较大和有Ⅲ度烧伤。 4.病理改变 ①局部变化： 轻度：毛细血管扩张，充血、有少量血浆渗出，引起局部轻度红肿。 中度：损伤深达真皮层，毛细血管通透性明显升高，血浆样液体大量外渗，形成水泡，表皮细胞坏死。 重度：损害深达皮肤全层和深部组织，引起组织的脱水，蛋白质凝固，甚至炭化，形成焦痂。 4.病理改变 ②全身反应 小面积的浅度烧伤无全身反应。 大面积的深度烧伤，可发生时低血容量性休克、烧伤败血症、MSOF。 全身病理改变临床分为三期： 休克期 感染期 修复期 休克期 ①时间：伤后48h以内 ②机制：热力作用 →毛细血管通透性增加→血浆外渗于创面及周围组织 →血容量降低→低血容量性休克 ③渗出的规律：伤后48h以内以渗出为主；伤后2-3小时最为急剧，8小时达高峰，随后逐渐减缓，至48小时渐趋恢复（体液渗出多自烧伤后2～3小时开始，6～8小时最快，至36～48小时达高峰） ④休克时烧伤早期主要的死因 ⑤剧烈的疼痛也是休克发生的原因 感染期： ①伤后48小时→基本痊愈 ②皮肤黏膜受损→免疫屏障破坏→创面未愈之前始终存在感染可能 ③创面感染→细菌毒素→进入血液循环→全身炎症反应（创面脓毒症） ④引起创面感染的主要致病菌：绿脓杆菌（铜绿假单胞菌） ⑤感染好发的三个阶段 a.伤后3—7天：渗于创面组织中的渗液回吸收→细菌、毒素及坏死组织的分解产物吸收入血→全身炎症反应（重吸收脓毒症） b.伤后2—3W:焦痂变潮、变软、溶解脱落→痂下感染 c.烧伤一月后：疾病消耗→全身和局部免疫降低→继发感染 d.感染是导致烧伤病人死亡的最主要的原因。 修复期 a.伤后5-8天开始，直至痊愈，并感染期； b.浅度烧伤---自行修复； c.深Ⅱ度烧伤依靠残存的皮岛修复；Ⅲ度烧伤要经过皮肤移植才能修复 特殊部位的烧伤 ①呼吸道烧伤： a高温、烟雾、毒气→呼吸道 b.主要表现：呛咳、咽痛、声嘶、呼吸困难、发绀、肺部啰音 c.易发生窒息或肺部感染 d.多伴有口鼻、面部、颈部的烧伤 特殊部位的烧伤 ②头面颈部烧伤： a常合并眼、耳、鼻及呼吸道烧伤； b.肿胀明显 c.易发生呼吸困难、休克和脑水肿 d.伤后易发生感染 ③会阴部位的烧伤 创面易被大小便污染而发生感染； 5.辅助检查 ①blood-继发感染WBC↑N↑ ②urine--较严重的烧伤可出现血红旦白尿，尿量减少 ③肾功能检查：烧伤后蛋白质分解代谢增强，BUN↑ 6.治疗原则 ①小面积烧伤治疗原则： 及早清创、保护创面、防治感染、促进愈合。 ②大面积烧伤全身反应在，其原则是： a早期及时输液，维持呼吸道通畅，积极纠正低血容量性休克 b深度烧伤组织应早期切除，自体、异体皮肤移植覆盖 c及时纠正休克、控制感染，维持重要脏器功能 d重视形态、功能的恢复 7.护理诊断 护理措施----（一）现场急救护理 1.迅速脱离热源 化学性烧伤急救护理 ①强酸、强碱烧伤 a.脱去沾有强酸强碱的衣物 b.迅速大量清水冲洗 c.中和疗法：1%硝酸中和碱，2%-5%碳酸氢钠中和酸 ②磷烧伤 清水冲洗、苏打水湿敷、包扎创面、忌油脂敷料 护理措施----（一）现场急救护理 3.预防休克 a.休克的原因：疼痛、失液 b.措施：镇痛、补液 c.合并呼吸道烧伤或颅脑损伤者忌用吗啡。伤后应 d.尽早实施补液方案 若病情平稳，口渴者可口服淡盐水。 中度以上烧伤需转运者，须建立静脉通道，必要时按医嘱快速静脉输入平衡盐溶液1000～1500ml及右旋糖酐5