四川-费用索赔申请表JL-A011.docVIP

JL—A011 费 用 索 赔 申 请 表 工程名称： 编号： 致 （监理单位）： 根据施工合同条款 条的规定，由于 的原因，我方要求索赔金额（大写） ，请予批准。 索赔的详细理由及经过： 索赔金额的计算： 附：证明材料 承包单位项目部（章）： 项目负责人（签字）： 日期： 年 月 日 本表由承包单位填写，一式三份，经监理单位审查后建设、监理、总承包单位各留一份。 四川省建设厅制  JL—A011填写说明 一、本表是工程有索赔事件发生，承包单位有索赔意向时所使用的报审表。 二、填写要求： 1．本表应严格按照表格内容填写。 2．索赔理由、证明材料要充分、属实。 3．索赔金额计算要仔细、正确，费率计算标准有依据、合情理。 4．本表需盖承包单位公章，并由项目负责人签字。 三、承包单位必须在施工合同规定的期限内（28天）向项目监理机构递交本表。如超过此期限，建设单位和项目监理机构有权拒绝