主动报告不良事 件-.pptVIP

主动报告不良事件 构筑患者安全目标 浙江省诸暨市人民医院 患者安全问题是全球性公共卫生问题 美国研究：4%住院患者遭受不良事件的伤害； 英国统计，住院患者不良事件发生率10%； 欧盟调查，欧盟每10位患者中有1人遭受可预防的伤害及医疗护理不良后果。 我国不完全统计，每年因药物不良反应住院治疗者500万人次。 2005年10月13日WHO启动全球患者安全挑战。 目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 目标二、提高用药安全 目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱 目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求 医疗安全新观念 安全与质量是一个问题的两个方面。 注重安全管理，防患于未然。 开放式解决方法。 从管理体系上找问题。 人本会出错，关键如何对待出现的错误。 安全是一种仁爱之心，一种和谐，一种挑战，一种幸福，一笔财富，一种文明，一种文化。 安全文化的绊脚石: 10大容易出错的情况 1. Time pressure 　赶时间 2. Distracted environment　容易分心的环境 3. High workload　工作量大 4. First-time evolution　第一次改革 5. First working day after days 　第一天上班 6. One half hour after wake up or meal 起床、餐后半小时 7. Vague or incorrect guidance 　指示错误／不明确 8. Overconfidence inducers 　过度自信 9. Imprecise communications　沟通不良 10. Work stress　工作压力大 2002年9月1日卫生部颁布的《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》是一种强制报告制度。但在执行中有许多偏差： 担心家丑不可外扬； 担心卫生行政部门的一票否决； 医疗事故争议报告不规范，不科学。 信息难以共享。 中国医院协会于2007年下半年启动病人安全(不良事件)自愿报告系统,作为对国家强制性“重大医疗过失行为和医疗事故报告系统”的补充,为各会员医院的医疗质量与病人安全管理持续改进工作提供实质性的支持。该系统仅向自愿申请参加的会员医院开放,不向其他医院及社会公众第三方开放。 第二階段試辦期(94年) 2nd phase(2005) 逐步擴大試辦對象 評估試辦成效 通報制度法案研擬 出版通報刊物 主动报告不良事件的益处 积极倡导、鼓励医护人员主动报告不良事件，通过了解“错误”，提高对“错误”的识别能力和“免疫”能力，避免同样的错误反复发生于不同的部门或个人。 建立患者安全通报制度，以发现错误、分析错误本质的原因，进而建立预防错误发生的机制，鼓励异常事件通报，建立自愿性不以惩罚为目的患者安全通报系统，改变面对错误的态度，辅以系统性分析，有效改善作为，达到建立安全医疗环境的目的。 1999年,美国医学研究所(IOM)发表一份报告——《错误人人皆有,构建一个更安全的保健系统》,对美国的医疗保健质量提出质疑。此报告在介绍了美国因医疗事故差错导致死亡的惊人数据和数百亿元经济损失的同时,从改善病人安全的综合方法、医疗差错是导致死亡和伤害的主要原因、差错为什么发生、构筑病人安全管理体系、差错报告系统、保护自愿报告系统免于法律曝光、制定病人安全标准和目标、在医疗保健组织内创建安全系统等八个方面进行叙述,并分析了医疗事故差错发生的根源,提出减少医疗事故差错和改善病人安全的建议措施。 增进病人安全,一个关键要素是有能力捕获关于不良事件、医疗事故和高风险的综合信息,通过分析,将应吸取的教训广为传播,为预防事件发生奠定基础。 医疗不良事件的发生,虽有一部分原因来自个人的疏忽或技术不良,但更大部分原因来自长期潜在于整个系统中的失误,是因为系统、程序、工作环境的疏失。 一项调查研究指出 95%的医生曾目睹医疗错误的发生 61%的医务人员认为医疗错误是平常医疗工作的一部份。 医疗错误一旦发生, 苛责个人并不能使系统更安全,重要的是防止别人犯类似的错误。 冰山理论 Sentinel event：警讯事件 （非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失） Adverse event ：不良事件 （医疗处置而非原有疾病造成的伤害） No harm event：未造成伤害之事件 （错误或异常已发生于病人身上，但未造成伤害） Near miss：迹近错失 （因实时的介入而使伤害