女性盆底新概念.ppt

女性盆底新概念北大深圳医院妇产科 杨瑞 盆底软组织组成 盆底软组织由外向内分为三层： 外层为浅层筋膜与肌肉； 中层即泌尿生殖膈，由上下两层坚韧的筋膜及一层薄肌肉组成； 内层由肛提肌及筋膜组成，是最坚韧的一层。 盆底支持系统 盆底肌肉群 盆底支持系统 　筋膜 韧带 神经 承托并保持子宫、膀胱和直肠等盆腔脏器于正常位置。 女性骨盆底 前方：耻骨联合下缘 盆底 后方：尾骨尖 两侧：耻骨降支、坐骨升支及 坐骨结节 盆底由外向内 外层：浅层筋膜与肌肉 一对球海绵体肌、 　　　　一对坐骨海绵体肌、一对会 阴浅横肌和肛门外括约肌 中层：泌尿生殖膈 由上下两层坚韧的筋膜及一层薄肌肉组成，覆盖于耻骨弓与坐骨结节所形成的盆底前部三角形平面上，成为三角韧带 内层：盆膈 为盆底最坚韧的一层，由肛提肌及筋膜所组成 肛提肌 肛提肌是成对的宽厚扁肌群，两侧肌肉相互对称，向下向内聚集成漏斗状。 肛提肌的新近基础研究 盆膈部分：尾骨肌和髂尾肌 支持脏器部分：耻骨尾骨肌和耻骨直肠肌 这些肌肉来源于两侧骶骨和尾骨的侧壁，肛提肌板代表尾骨肌在尾骨的融合。肛提肌在两侧沿盆壁延伸到达耻骨联合后方，肛提肌形成盆膈，其内有尿道、阴道和直肠穿过称生殖裂孔。盆腔肌肉功能正常时，盆腔器官保持在肛提肌板之上，远离生殖裂孔，腹腔内压力增加将盆腔内器官向骶骨窝推挤，肛提肌板能防止其下降。 筋膜 壁层筋膜被覆盆腔的骨骼肌，形成肌肉与骨盆的连接 　 　其组织学特点是胶原质排列规则 筋膜 脏层筋膜（盆腔内）：连续性强，象网状结构一样在盆腔分布。 　　　它由疏松排列的胶原质、弹性蛋白、脂肪组织组成，其内有血管、淋巴系统和神经穿过到达相应的盆腔器官。盆腔内的脏层筋膜包绕着盆腔器官，使其相互独立。 　　　盆腔内分离的脏层筋膜被称为“韧带”，如子宫主韧带和宫骶韧带。 　　　 脏层筋膜 　　　附着于骨盆侧壁的结缔组织存在两个水平：肌肉腱弓和筋膜腱弓。肛提肌附着于闭孔内肌壁层筋膜的部分称肛提腱弓或肌肉腱弓。 　　　脏层筋膜包裹着由纤维、肌肉构成的阴道，其侧面的增厚部分盆筋膜弓即筋膜腱弓，又称白线，将阴道固定于侧盆壁。 肛提肌 　　　肛提肌是骨骼肌，有持续的基础张力并能进行自主收缩。 Ⅰ型纤维（慢收缩纤维） :维持持续张力 Ⅱ型纤维（快收缩纤维）:维持反射及自主收缩 神经支配来自骶前神经根S2、S3、S4。 　　　　　第三部分 女性盆底结构解剖的三腔室概念 从垂直方向将盆底结构分为三腔室 前盆腔：阴道前壁、膀胱、尿道； 中盆腔：阴道顶部、子宫 后盆腔：阴道后壁、直肠。 前腔室 前盆腔功能障碍主要是指阴道前壁的膨出，同时合并或不合并尿道及膀胱膨出。前盆腔功能障碍表现为下尿道功能障碍性疾病，与压力性尿失禁密切相关 。 中腔室 中盆腔功能障碍表现为盆腔器官膨出性疾病，主要以子宫或阴道穹隆脱垂以及肠膨出、道格拉斯窝疝形成为特征。 后腔室 后盆腔功能障碍主要表现为直肠膨出和会阴体组织的缺陷 　　　　　第四部分 女性盆底阴道支持结构三个水平理论 DeLancey 于1994 年提出了阴道支持结构的三个水平的理论，即在水平方向上将阴道支持轴分为三个水平 第一水平 　　　 　　　顶端支持，由宫骶韧带- 主韧带复合体垂直支持子宫、阴道上1 / 3，是盆底最为主要的支持力量 第二水平 　　　 　　　水平支持，由耻骨宫颈筋膜附着于两侧腱弓形成白线和直肠阴道筋膜肛提肌中线，水平支持膀胱、阴道上2 / 3 和直肠 第三水平 　　　 　　　远端支持，耻骨宫颈筋膜体和直肠阴道筋膜远端延伸融合于会阴体，支持尿道远端 总结 　　　不同腔室和水平的脱垂之间相对独立，例如阴支持轴的第一水平缺陷可导致子宫脱垂和阴道顶部脱垂，而第二、三水平缺陷常导致阴道前壁和后壁膨出； 总结 　　　不同腔室和水平的脱垂之间又相互影响，例如压力性尿失禁在行耻骨后膀胱颈悬吊术（Burch术）后常有阴道后壁膨出发生，阴道顶部脱垂在行骶棘韧带固定术后可发生阴道前壁膨出。 　　　以上不同腔室、不同阴道支持轴水平共同构成一个解剖和功能的整体，在现代盆底解剖学中不再被孤立理解。 * * 　　　　　第一部分 女性盆底支持结构的局部