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疼痛诊疗基础 山东大学齐鲁医院麻醉科 类维富 为何由麻醉科医生担任急慢性疼痛治疗？ 理念的共识：“疼痛-第五生命体征” 疼痛管理新标准： 疼痛评价、治疗在临床具有优先地位 疼痛作为第5生命体征，与体温、呼吸、脉搏、血压具有同样重要意义 病人具有足够的权利要求重视其疼痛的诊治 美国医疗机构评审联合委员会 James Campell, 美国疼痛协会主席 让人民生活的得更加幸福，更有尊严。 舒适医疗与麻醉 无痛医院的建立 疼与痛 疼痛是一种组织损伤或潜在的损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验 疼和痛的本质区别 由于机体实际存在或潜在的组织损伤所引 起的或相关联的不愉快感觉和情感体验 机体在受到伤害刺激时不仅感觉疼痛，同 时往往伴有情绪的变化，表现为一系列的躯体 运动性反应和自主神经内脏性反应 疼痛之谜 一、对于疼痛有两种认为： 1、疼痛是一种防御反应，一种幸运的警告，它使我们避免了疾病的危险。无痛性损伤与夏柯氏关节； 2、损伤痊愈后的疼痛；臂丛神经损伤引起的“幻肢痛”，泡疹后的神经痛。颅内肿瘤（囊肿）与头痛。 3、与损伤的严重程度不相符的疼痛，如输尿管结石引起的严重疼痛、Lesch-Niehan氏病（一种代谢所需要的酶不能在在体内合成）的自残行为，心因性疼痛引起的痛觉过敏。 防御反应？对谁？对什么？而疼痛往往直到肿瘤晚期才能给人带来痛苦；对心脏病吗？为什么没反应，而这种疼痛的发展往往是隐蔽性的------。 因此人们必须放弃这种仁慈的关于疼痛的错误概念？ 许多疼痛本身就是一种疾病疼痛是一种净化心灵和赎罪的方式 关健是选择治疗方法， （如项韧带损伤）。 疼痛是好事还是坏事 二、疼痛诊疗学的任务和范围 范围 慢 性疼痛 1、慢性疼痛性疾病 2、神经病理性疼痛 3、血管源性疼痛 4、内脏性疼痛 5、全身性疼痛 6、创伤后疼痛 7、不定陈诉综合征 8、某些非疼痛性疾病 9、癌性疼痛 三、疼痛的分类 （一）根据疼痛部位分类 浅表痛：外周神经痛，疼痛程度强烈，定位清楚，一般呈局限性 深部痛：自主神经性痛，疼痛性质可表现为钝痛、牵涉痛、移动痛、绞痛，疼痛定位不明确，可出现痛觉区过敏 中枢痛：CNS病变或功能失调引起的疼痛，疼痛一般较强烈、持久、难以忍受 影响疼痛的心理因素 1、文化教养：文化大革命时的针麻手术，教会、祭司中的典礼。 2、痛阈：因人而异 影响疼痛的心理因素 3、过去的经验：小儿受父母对痛态度的影 响，狗受反射条件的结果影响。 4、环境的影响：战争环境，同病房环境，镇痛门诊的影响。 5、暗示与分心：如催眠术、注射术等。 6、心因性疼痛：如癔症性疼痛可多次接受手术。 影响疼痛的其它因素 1）、PH PH降低痛感明显，相反PH升高疼痛减轻。 2）、冷热刺激。 3）、H+、K+、组织胺、缓激肽、前列腺素、5-羟色胺及各种肽类等。 四、疼痛发生的机理 1、疼痛感受器和刺激 现认为疼痛感受器是感觉神经游离终未稍及感受各种感觉的终未神经小体，前者感受痛刺激，后者根据刺激强度也可传递痛疼痛。 2、疼痛传递纤维 根据Gasser分类法可分为 A、B、C三类 植物神经 闸门控制学说 传导疼痛的神经纤维有两种：即粗纤维（Aβ）和细纤维（Aδ、C）类纤维，前者传导表浅的疼痛，后者传导深部的钝痛，两者把疼痛传至脊髓后角的第二神经元（T细胞），同时也向形成胶样质的神经细胞（SG细胞）发出冲动，SG细胞可以抑制向T细胞的刺激。因此粗神经纤维传入时闸门关闭，相反细神经传入可引起闸门开放。 注：铊中毒时主要损伤粗纤维，但疼痛较重。 脑内调节（脑啡肽）？？？ 牵涉痛 内脏痛—交感—中枢（中枢错误认为是来自相同体壁的疼痛）—体壁痛 注：①阻滞体神经可有作用； ②内脏的痛感； 体壁反馈中的中枢神经元回路学说 神经元回路 体壁反馈 还有中枢总合学说、特异学说、非特异学说等等。 中枢回路学说 神经细胞与轴突 轴突与轴突的形成突触 突触的两种传导形式 1、化学性 2、电传导 理解以上内容对于临床治疗具有非常重要的意义 疼痛病理生理变化 1、精神情绪变化： 　　急性疼痛可引起精神兴奋、焦虑、烦燥、哭闹不安；慢性疼痛引起精神抑郁、表情淡漠。 2、内分泌系统：引起应激反应，释放多种激素，如：二茶酚胺、皮质激素、血管紧张素?、抗利尿激素、促肾上腺皮质激素、醛固酮、生长激素和甲状腺素。 3、循环系统：