[2018年最新整理]三、企业挂牌申请表格.docVIP

企业挂牌申请表 企业全称 工商注册号 受托经办人 联系电话 前海股权交易中心： 本企业申请在前海股权交易中心企业挂牌，现提交如下材料： □ 《企业挂牌申请表》、《企业基本信息表》； □ 企业营业执照副本复印件、组织机构代码证副本复印件、税务登记证（国税、地税）副本复印件； □ 法定代表人对受托经办人的授权委托书；受托经办人有效身份证明文件复印件； □ 企业信息查询单（由有权登记机构，如工商行政机关或政府授权的股权登记托管单位盖章，应包括企业名称、成立时间、注册号、注册资本、法定代表人、企业股东/出资人/出资额等 □ 企业符合本中心挂牌条件的下列证明文件之一： （1）最近一个会计年度（或两个会计年度）的审计报告，或本企业最近一个会计年度（或两个会计年度）的所得税纳税申报表，或本企业最近一个会计年度（或两个会计年度）的所得税汇算清缴纳税申报鉴证报告等本中心认可的文件； （2）最近12个月银行贷款达100万元以上的证明文件（企业贷款卡记录的贷款信息复印件，或在人民银行征信系统中查询到的企业信用报告，或企业借款合同和银行划款凭证等本中心认可的文件）； （3）最近12个月投资机构股权投资达100万元以上的证明文件（从工商行政部门、有权登记机构打印的企业增资或股权转让的变更登记资料）。 □ 《承诺函》； □ 《企业挂牌服务协议》（需企业提供已签字盖章的原件一式两份）； □ 股东信息备案登记表（网上提交）。 本企业声明申请资料真实、准确、完整、合法，因提供资料有误而引起的一切法律责任，均由本企业承担。 企业 (公章)： 法定代表人（签字）： 受托经办人（签字）： 年 月 日 前海股权交易中心制 企业基本信息表 基 本 情 况 企业名称（全称） 英文全称（如有） 企业简称 企业代码（客户不填） 行业类别 工商注册号 成立时间 注册资本（万元） 股份公司设立时间 ------ 股本总数（股） ------ 法定代表人 法定代表人电话 法定代表人证件类型 法定代表人证件号码 注册地址 省 市 区（县） 联系地址 省 市 区（县） 企业类型 □有限责任公司 □股份有限公司 □合伙企业 □其他 受托经办人 联系电话 电子邮件 传真 财务状况（万） 项目 2012年度/2012-12-31 2011年度/2011-12-31 净资产 营业收入 净利润 融资 最近12个月银行贷款金额（万元） 最近12个月增资金额（万元） 企 业 声 明 本企业郑重声明：上述信息真实、准确、合法，与本企业向前海股权交易中心提供的书面材料信息一致。因虚假记载、误导性陈述而引起的一切法律责任，均由本企业承担。 企业 (公章) 法定代表人（签字）： 年 月 日 注1：“企业简称”请用4个以内的汉字填写，企业应填写2-3个简称，在与本中心挂牌企业简称无冲突的情况下，本中心依照填写顺序确定企业简称；“企业代码”由中心确定； 注2：“股份公司成立时间”、“股本总数”限股份公司填写。 委 托 书 授权单位（全称） 法定代表人 性别 现任职务 身份证号码 受托经办人 性别 现任职务 身份证号码 联系电话 兹委托我单位 部门的员工 为受托经办人，办理我单位在前海股权交易中心挂牌申请事项。 受托经办人的权限： 1、□同意 □不同意 提交申请材料； 2、□同意 □不同意 领取前海股权交易中心的相关文书； 3、□同意 □不同意 修改企业自备文件的错误； 4、□同意 □不同意 修改有关表格的填写错误； 5、其他权限： 指定或者委托的有效期限：自 年 月 日至 年 月 日 对于受托经办人在上述权限范围内从事的行为，本委托人均予以认可，并愿意为其代理行为承担所有的法律责任。 委托人（盖章）： 受托经办人：