[2018年最新整理]二类技术申请表.docVIP

附件3： 项目编号□□□□ □□□□ □□□□ 内蒙古自治区医疗技术 临床应用能力技术审核申请书 技术名称： 申请单位： 主管部门： 申请时间： 年 月 日 内蒙古自治区医学会 内蒙古自治区医师协会 二○一○年一月制 申 请 须 知 一、本《申请书》内容均为真实信息。 二、严格按照卫生部《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全。 三、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床应用信息，按期接受评估。 四、应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报自治区卫生厅。 五、应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十四条所规定情形的，报请自治区卫生厅决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。 六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满12个月的不得申请 一、医疗机构基本情况 名称 性质 □综合性医院 □专科医院 其它：　　　 　　 医院等级 　 　　 级　 　 等 其它：　　 　　　 总占地面积 平方米 床位数 张 在编人员 人 单位地址 邮政编码 医疗机构主管部门 医疗机构联系人 联系电话（手机） 项目联系人 联系电话（手机） 电子邮箱 传真 相应诊疗科目登记情况 相应 科室设置情况 二、申请单位相关学科基本情况 （一）项目负责人 姓名 性别 出生年月 所在科室 执业医师资格 证书编号 毕业学校 学历 学位 专业 专长 工作年限 相应技术工作年限 职称 获得职称时间 1.何时何地开始从事本项目的专业工作 2.本项目专业培训（进修）情况 时间 地点 指导医师 操作例数 参与例数 其他需说明情况 个人专业工作简述[含主要科技成就]： 其 他 近三年内是否发生与同类技术有关的医疗事故：是（ ）否（ ） （二）学科人员 学历结构 总计人数 博士 硕士 本科 专科及以下 主 要 人 员 情 况 姓名 性别 年龄 学历 职称 专业 从事本专业年限 （三）项目所在科室的专用设备、设施及工作基础 场 所 情 况 独立病区 个 独立病床 张 其他场所情况（包括专用实验室等） 场所名称 面积（平方米） 专 用 设 备 情 况 设备名称 型号及产地 台 数 必 备 设 备 应 有 设 备 目 前 已 开 展 同 类 技 术 应 用 情 况 已开展项目 （具体名称） 开展时间 （年） 工作量 （例/年） 手术成功率 （%） 生存率 （%） 三、开展该项技术的目的、意义和实施方案 （一）目的和意义（需包括医院的总体业务量与此项技术相关医疗需求等）： （二）实施方案： 四、该项医疗技术的基本概况（卫生行政部门公布的技术目录内的技术除外） （一）技术路线（包括技术方法、所采用的仪器设备及技术的科学性等）。 （二）该项技术的国内外应用情况（包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关监督管理部门的准入情况）。 （三）适应证： （四）禁忌症： （五）不良反应： (六) 该项技术的疗效判定标准及评估方法： （七）与同种疾病的其他诊疗技术的风险、疗效、费用及疗程比较： 五、该项目的应急预案和风险评估 （一）该项技术的风险评估及应急预案： （二）该项技术的质量控制措施： 六、申请单位意见 科主任签章： 医疗机构法人签章： 单位公章：