【2018年最新整理】严重创伤患者救治中若干麻醉问题.pptVIP

选择液体治疗开始的时机还是液体种类 ? 过去：“液体复苏开始时间比液体种类选择更重要”。积极的液体补充所造成的许多风险均与循环血容量的稀释有关。 ? 现在;复苏液体的成分与其输注速度和应用时机同等重要”的救治观念.血液制品在出血性休克早期治疗中的应用明显增加。 血液制品的合理应用 库存红细胞(PRBCS)是治疗出血性休克的主力军。 血浆的应用对于出血性休克复苏期间发生的凝血功能障碍的治疗具有适应证。血浆也是一种良好的容量扩增剂,。 在没有已知的先天性因子缺乏的情况下,冷沉淀或特殊凝血因子的准备对于稀释性凝血功能障碍的治疗并不是明确适应证。 血小板的输注对于已证实血清水平低(lt;50,000?细胞/mm3,高倍视野)的临床凝血障碍的病人应当考虑。 四、创伤控制外科(damage?control?surgery)概念 ?强调对活动性出血的迅速诊断和控制,以及早期手术过程的准确性、快速性。 手术止血是使病人获得生存的唯一机会，切忌拘泥于抗休克而延误手术时机。   11?个变量具有明显意义: 1)出血量, 2)正性肌力药的使用, 3)收缩压低于90mmHg的时间, 4)手术时间, 5)体温低于34℃, 6)尿量, 7)pH?值小于7.0, 8)氧合指数(Pao2/Fio2)小于150, 9)PaCO2高于50mmHg, 10)?K+高于6mmol/L, 11)Ca2+低于2mmol/L。 五、有创穿刺技术的利弊 最关键的有创穿刺技术就是两项: 即一右(颈内静脉)一左(桡动脉)。? 1、有利于救治 2、建立可靠的静脉通道 紧急静脉通路的建立部位的选择顺序 大口径的肘静脉（16G以上）2-3个通道其他大口径的外周静脉锁骨下静脉股静脉颈内静脉骨内（胫骨或股骨远端） 六、监测 低血容量休克的病人需要严密的血流动力学监测并动态观察其变化 。 对低血容量休克病人，应监测血乳酸以及碱缺失水平与持续时间 。 血常规监测 、电解质监测与肾功能监测 、凝血功能监测 等等。 严重创伤患者救治中的若干麻醉问题 前 言 据统计： 在全世界范围内，创伤已成为年轻人死亡和伤残的首要原因，在所有年龄阶段的死亡病例中占第四位，仅次于心血管疾病、肿瘤和脑血管疾病。我国由于严重创伤休克引起死亡占9.2%-13.8%。 创伤死亡三阶段： 立即死亡：1小时内 50％ 早期死亡：几小时内 30％ 后期死亡：几天或几星期内 20％ 贾宝文 、刘现富 .重度创伤性休克患者手术救治的麻醉体会[j]中国医药指南 2009.9:101-102 严重创伤的定义和麻醉面临的挑战 病情紧急 、濒死 病情严重、ASA分级：3-5级E 病情复杂，严重复合创伤（颅脑、胸腹部、多发性骨折等 失血性休克 剧痛。 饱胃。 不予有效处理，病人将在近期或24小时内死亡。 一、时间概念与绿色通道 严重创伤对病人受伤部位的损害 严重创伤对其他脏器系统的“远达效应”： 凝血障碍和DIC、低温、酸中毒、急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、感染和多器官衰竭等，后期的救治十分困难 。 严重创伤病人的救治重点 ：早期救治（防微杜渐,防患于未然） 黄金1小时（Golden hour) 第一次世界大战期间，人们发现如果伤者在1小时内得到救治，死亡率为10%，但是随着得到救治的时间延长，到伤后8小时才得到救治时，死亡率竟然高达75%。这一数据后来被美国马里兰大学的休克创伤中心创始人-考莱（R.Adams Cowley)引用，并提出了著名的“黄金一小时（Golden hour)”理念，他说“在生存与死亡之间存在一个黄金一小时”，如果你伤情严重，你只有不到60分钟的时间争取生存。虽然你可能不是在那段时间内死亡，可能在两三天甚至两周后死亡，但是在那一小时内发生在你体内的改变已经是不可恢复了。 早期救治理念 从许多临床抢救实例的经验或教训来看,这的确是一个观念和意识的问题,而并非仅仅是医疗条件的问题。