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药品批发企业换发《药品经营许可证》和《药品经营质量管理规范认证证书》申请表 企业名称(盖章) 注册地址 机构类别 法人 经营方式 批发企业 法定代表人 身份证号 51 企业负责人 身份证号 51 质量负责人 身份证号 质量机构负责人 身份证号 经营范围 仓库地址 许可证编号 川AA GSP证书号 许可证发证日期 201-07-24 许可证有效期至 201-07-23 联系人 联系电话 传真 08－  企业法定代表人（签名）：??????????? 年???月????日???? 市州药品监督管理部门初审栏 12个月内有无违反药品监督管理等相关法规被立案调查的 违反药品监督管理等法规的结案情况  经办人（签名）：??????????? 年???月????日???? 仓库面积人员资质审查意见 经办人（签名）：??????????? 年???月????日???? 初审意见 审核人：?????? （公章）???????????? 年???月????日???? 现场检查情况 检查时间 检查组成员 自：???年??月????日????至：???年???月????日???? 组长：成员： 检查结论 公示情况 ? 公示形式 公示结果 自：???年 ???月????日????至：???年 ???月????日???? 省级药监部门审批意见 审查意见 经办人：???????????? 年???月????日???? 审核意见 负责人：???????????? 年???月????日???? 审批意见 审???批：????????????????? 年???月????日??（公章）??  序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为执业药师 技术职称 备注 1 2 唐宜彬 企业负责人 大专 中西医结合 否 中药师 企业负责人 3 赵春凤 质量副总 本科 药学 是 执业药师 质量负责人 4 邹丽英 质量部经理 大专 药学 是 执业药师 质量管理部门负责人 注：1、填报本表时，请将法定代表人、企业负责人、质量负责人和质量机构负责人、疫苗质量管理人员的任命文件、身份证、学历证明、技术职称证明的复印件，若为执业药师须提供执业药师资格证和执业药师注册证（需注册在本企业）复印件附后。 2、表中的法定代表人、企业负责人、质量负责人和质量管理部门负责人、疫苗质量管理人员在备注栏中注明。  序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为执业药师 技术职称 备注 5 陈小明 中药养护员 大专 中药学 否 无 养护员 表中的企业质量管理员、验收员、养护人员应在栏中注明 序号 单位名称 地址 经营方式 负责人 备注 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?  企业经营设施、设备情况表 办公用房面积 药品储存用仓库 仓库面积 备注 仓库总面积 冷库面积 阴凉库面积 常温库面积 特殊管理药品专库面积 仓库辅助用房面积 1250㎡ 16㎡ 600㎡ 500㎡ 无此项 134㎡ 冷库容积 其它 运输用车辆和设备 运输用车辆 备注 车型：??????????? 数量： 冷藏车型：福田时代BJ5020XLC-A 数量：1辆 填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目时，应注明“无此项” 2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米，容积为实际容积，单 填报日期:?2014年10月?17日 四川省食品药品监管局监制 南充金方堂药业有限公司 关于开展内审情况的综述报告 四川省食品