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第一节 黄疸待查 [学习目标及重点内容提示] 1．掌握常见黄疸的类型、临床表现、实验室检查。《传染病学第 二版332》 2 ．掌握临床常见黄疸致病原因、诊断依据。 黄疸是高胆红素血症的临床表现，即血中胆红素浓度升高使巩膜、 皮肤、黏膜以及其他组织和体液发生黄染的现象。它是肝内外各种疾 病所引起的胆红素代谢障碍的综合性病理过程，是临床常见的一种重 要症状和体征，可由多种疾病所致，主要见于肝胆系疾病及某些急性 传染病、代谢病、血液病、先天性疾病等。 正常人每日形成胆红素约 250-360mg，血中胆红素浓度相对稳定 于 1.71-17.1umol/L ，其中结合型胆红素(conjugated bilirubin,CB) ＜ 3.42umol/L ，非结合游离型胆红素(unconjugated bilirubin UCB) ＜ 13.68umol/L。若血中胆红素浓度升高，而临床上尚未出现肉眼可见的 黄疸者，称为隐性黄疸。 [黄疸的分类诊断思路和步骤] 黄疸分类方法很多，目前多主张按病因学分类，主要分为：溶血 性黄疸、肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸(胆汁淤积性黄疸)和先天性非溶血 性黄疸。 临床上对黄疸病因的鉴别诊断，要先在询问病史和体格检查的基 础上，以胆红素增高类型为起点，结合基本的实验室筛查，可大致估 1 计黄疸的病因属哪一类(表 11-1)，在大致区分黄疸病因分类的基础上， 再根据需要选择一些病因特异的实验室和辅助检查进行诊断和鉴别诊 断，对黄疸的病因多可查明。 表11-1 三大类黄疸实验室检查的区别《传染病学第二版333》 项目 溶血性 肝细胞性 TB 增加 增加 CB 正常 增加 CB/TB ＜15% ＞40% ＞ 尿胆红素 - + ++ 尿胆原 增加 轻度增加 ALT 、AST 正常 明显增高 ALP 正常 增高 GGT 正常 增高 PT 正常 可延长 对维生素K 反应 无 差 好 胆固醇 正常 轻度增加或降低 血浆蛋白 正常 白蛋白降低，球蛋白升高 注：TB 为总胆红素，CB 为结合胆红素，PT 为凝血酶原时间，ALT 为丙氨酸氨基转移酶，AST 为天冬氨酸氨基转移酶，GGT 为 Y-谷氨酞 基转肤酶，ALP 为碱性磷酸酶。 肝细胞性黄疸与胆汁淤积性黄疸的区分主要是胆红素升高的类型 2 和血清酶学改变的不同，但两者常有重叠，鉴别有时会有一定困难， 因此需要密切结合临床表现，并在此基础上选择适当的相关检查进行 鉴别。诊断过程如下。 (一)详细询问病史 1．了解发病年龄，以判定先天性、遗传性或后天获得性黄疸；了 解患者性别，女性要考虑胆石症、原发性胆汁性肝硬化，男性要考虑 原发或继发性肝癌、胰腺癌。 2 ．了解黄疸发生的方式，急性发病还是慢性发病，有无反复发作 特征，如血型不合输血，大量红细胞破坏，迅速表现出黄疸。 3