第十组消化系统PBL报告.pptVIP

紧急处理 止血剂的应用： 酌情选用安络血/止血敏或止血芳酸，加入补液中滴注 自胃管灌注浓度为80mg/L去甲肾上腺素或凝血酶 胃镜下局部止血可选用喷洒止血剂，如80mg/L去甲肾上腺素或凝血酶；或者注射止血剂，如1～2mg肾上腺素加入10%盐水10ml，作分点注射；或高频电凝止血；或微波止血；或激光止血 紧急处理 病因治疗： 应激性病变或溃疡病出血，可选用H2－受体阻滞剂西米替丁或雷尼替丁静点 食管、胃底静脉曲张破裂出血，应置入三腔管压迫止血 治疗方案 徐梦乔 三腔气囊管压迫止血 适用于食管、胃底静脉曲张破裂出血。如药物止血效果不佳，可考虑使用。该方法即时止血效果明显，但必须严格遵守技术操作规程以保证止血效果，并防止窒息、吸入性肺炎等并发症发生。 内镜直视下止血 对食管、胃底静脉曲张破裂出血,可通过内镜在曲张的静脉处注射硬化剂止血。 若出血不止,特别是伴有动脉粥样硬化而持 续出血或再出血发生率高的老年患者,宜经内镜行高频电凝止血或用激光光凝止血。 抗酸药的应用 雷尼替丁,开始以50 mg冲击量静脉滴注,然后持续静脉滴注400 mg/d,疗程为5日（但H2受体拮抗剂不能完全抑制胃酸的分泌）。 奥美拉唑,每次40mg静脉注射,然后每12 h 1次,连用三日。 手术治疗 手术指征： 1.年龄50，伴AS，24h出血不止 2.血压难以维持正常or再次大出血 3.多次严重出血，短时间再次出血 4.内科治疗无效 血管介入治疗 对于食管-胃底静脉曲张破裂出血，经垂体后叶素或三腔气囊管压迫治疗失败的患者，可采用经颈静脉门体分流手术（TIPS）结合胃冠状静脉栓塞术。 饮食 病人处于休克状态或胃胀、恶心的情况下应禁食。 非大量出血的病人如消化性溃疡出血而无呕血者,应尽早进食, 食管、胃底静脉曲张破裂出血，宜于出血停止后2～3日予低蛋白流质饮食。 推荐检查（1） 王泽呈 内镜检查: 通过胃镜能顺次地、清晰地观察食管、胃、十二指肠球部甚至降部的黏膜状态，而且可以进行活体的病理学和细胞学检查的过程称胃镜检查。胃镜检查诊断可靠、安全性高。 适应症： 1.有上消化道症状，包括上腹不适、胀、痛、胃灼热及反酸、吞咽不适、哽噎、嗳气、呃逆及不明原因食欲不振、体重下降、贫血等等。 2.上消化道钡餐造影检查不能确定病变或症状与钡餐检查结果不符者。 3.原因不明的急（慢）性上消化道出血，前者可行急诊胃镜检查，以确定病因并进行止血治疗。 4.须随访的病变，如溃疡病、萎缩性胃炎、癌前病变、术后胃出现症状等。 5.高危人群（食管癌、胃癌高发区）的普查。 6.适于胃镜下治疗者，如胃内异物、胃息肉、食管贲门狭窄等。 检查前准备 1.为避免交叉感染，制定合理的消毒措施，患者检查前需做HbsAg、抗HCV、抗HIV等检查。 2.检查前禁食6～8小时，在空腹时进行检查。已做钡餐检查者须待钡剂排空后再做胃镜检查；幽门梗阻患者应禁食2～3天，必要时术前洗胃，将胃内积存的食物清除。 3.口服去泡剂，如西甲硅油，有去表面张力的作用，使附于黏膜上的泡沫破裂消失，视野更加清晰。 4.咽部麻醉，有两种方法：①喷雾法术前15分钟用1%地卡因或2%利多卡因等咽部喷雾麻醉，每1～2分钟一次，共进行2～3次；②麻醉制剂口服发术前吞服即可检查，此法简单省时。 5.镇静解痉药：对精神紧张的患者，在检查前15分钟肌内注射或缓慢静脉注射地西泮10mg，以消除紧张；解痉药如山莨菪碱或阿托品可减少胃蠕动及痉挛，便于观察。 6.嘱患者松解领口及裤带，如患者有活动假牙宜取出，轻轻咬住牙垫；取左侧卧位躺于检查床上，头部略向前倾，身体放松，双腿屈曲；口侧垫上消毒巾，消毒巾上放置弯盘，以承接口腔流出的唾液或呕出物。 选择活检部位 发现病灶后先做全面仔细的观察，初步了解病变的性质，确定活检部位，调节好胃镜的方向，史病灶置于视野正中部位，并使活检钳尽可能垂直地指向活检部位，胃镜的头端离病灶的距离适中（3～5cm）。隆起病灶应取其顶部（易于发现糜烂、恶变等）及其基底部的组织；糜烂、微凹或黏膜粗糙、色泽改变等平坦性病灶应在病灶周边黏膜皱襞中断处及中央处取活检；胃癌时以溃疡凹陷性病灶最常见，应在溃疡隆起边缘上特别是在结节性隆起及溃疡边缘内侧交界处下钳以提高阳性率，因为在胃癌的组织坏死处取材阳性率较低。 选择性动脉造影 在某些特殊情况下，如患者处于上消化道持续严重大量出血紧急状态，以至于胃镜检查无法安全进行或因积血影响视野而无法判断出血灶，此时行选择性肠系膜动脉造影可能发现出血部位，并进行栓塞治疗。选择性动脉造影 方法 1.穿刺、导管进入腹主动脉方法? 在电视监视下，将RH肝型导管插至主动脉结内，通过手法顺时针旋转导管，使导管前部成形（恢复其原来形状成钩形），cobra导管无需成形，然后将导管前端拉至第12胸椎下