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心肌梗死教学查房 一、心肌梗死的概念 二、心肌梗死的病因及发病机制 三、心肌梗死的临床表现 四、心肌梗死的辅助检查 一、心肌梗死的概念 心肌梗死是指在冠状动脉病变的基础上， 供应心肌某一节段的冠状动脉血流急剧减少 或中断、而引起相应心肌的缺血性坏死。 二、心肌梗死的病因及病理机制 心肌梗死的基本病因是冠状动脉粥样硬化，造 成管腔严重狭窄和心肌血液供应不足，而侧支循环 尚未充分建立，在此基础上，若发生血供急剧减少 或中断，使心肌严重而持久的缺血达一小时以上， 即可发生心肌梗死。 三、心肌梗死的临床表现 （一）症状 1、先兆症状：大部分病人在发病前数日有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。 2、疼痛：是心肌梗死最早出现的症状。 3、全身症状：有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等。 4、胃肠道症状：部分有疼痛的病人在发病早期伴频繁的恶心、呕吐和上腹部疼痛。 5、心律失常 6、低血压和心源性休克 7、心率衰竭：主要为急性左心衰，在最初起病几日内发生，或在疼痛、休克好转阶段出现。 （二）体征 1、心脏体征 心脏浊音界可正常，也可轻度至中度增大;心率可增快或减慢，心尖区第一心音减弱，可出现第四或第三心音奔马律。 2、血压和其他 除极早期血压可增高外，几乎所有病人都有血压降低。 （三）并发症 1、乳头肌功能失调或断裂 2、心脏破裂（较少见） 3、栓塞 4、心室壁瘤 5、心肌梗死后综合征 四、心肌梗死的辅助检查 （一）心电图 特异性改变：①病理性Q波 ②ST段抬高呈弓背向上型 ③T波倒置 （二）实验室检查 1、肌红蛋白 2、肌钙蛋白 （以上心肌结构蛋白含量的增高是反应心肌梗死的敏感指标） 3、肌酸激酶同工酶 （其增高的程度能较准确地反映梗死范围） 病史收集 患者孙昌德，男，38岁，住院号：1075937，因“反复胸痛十天，加重两天”入院。十天前无明显诱因出现胸痛，呈隐痛不适，以胸骨下段明显，与活动无明显关系，持续约数分钟后缓解，无胸闷、心悸，无放射至左肩背部及下颌，无恶心、呕吐，今就诊我院行心电图示“急性下壁、侧壁心肌梗死”，遂以“急性心肌梗死”收入我科。病来精神、睡眠及饮食欠佳，大小便如常，体重无明显变化。 既往史：十年前发现血压升高，最高180/100mmHg，规律服用“缬沙坦”降压，诉平常血压在正常范围；吸烟15年x30支/天，未戒烟；无饮酒嗜好。 查体：T36.5℃，P98次/分，R20次/分，BP92/68mmHg,神智清楚，急性病容，查体合作，正立体型，全身皮肤黏膜无出血点及瘀斑，浅表淋巴结未触及。头颅无畸形及压痛。颜面部无水肿。胸廓对称无畸形。双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿罗音。心率98次/分，律齐，心界不大，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未及。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 辅查：心电图提示急性下壁、侧壁心肌梗死。心肌酶示CK 1866U/L,CK-MB 284U/L。肌钙蛋白阳性。 临床诊断 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁、侧壁心肌梗死 2、原发性高血压 3级 很高危险组 护理诊断 1、疼痛 与心肌缺血缺氧坏死有关 2、自理缺陷 与疼痛不适、心律失常及需要卧床休息有关 3、活动无耐力 与氧的供需失调有关 4、有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床上排便有关 5、潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克、出血，猝死等。 6、焦虑 与担心疾病预后及巨额医药费有关 7、知识缺乏：缺乏与疾病相关的知识。 护理措施 1、一般护理：遵医嘱给予一级护理，心电吸氧。及时纠正缺血缺氧。急性期绝对卧床休息12个小时，保持环境安静，减少探视。协助病人洗漱及大小便。24小时床上肢体活动，第三日房内走动，第4~5日逐渐增加活动量，以不感到疲劳为限。 2、饮食护理：保持大便通畅，指导病人养成每日定时排便的习惯，多吃蔬菜水果等粗纤维食物或服用蜂蜜水，限制钠盐的摄入，给予必要的热量 和营养。每日行腹部环形按摩，促进排便。也可每日常规给缓释剂，必要时给予甘油灌肠。 3、监测心衰的指征，备好心电监护，评估心功能分级，观察呼吸，水肿，尿量情况。 4、疼痛护理：遵医嘱给予止痛药。 5、心理护理:心肌梗死病情危重，疼痛剧烈，病人感到恐惧，家人也十分紧张，多鼓励病人，做好安慰工作。 5、心理护理:心肌梗死病情危重，疼痛剧烈，病人感到恐惧，家人也十分紧张，多鼓励病人，做好安慰工作。 6、溶栓治疗：使用立迈清，随时观察病人皮肤有无出血点