【2018年最新整理】妊娠与肝脏疾病.ppt

　妊娠期其他原因急性肝病 １.甲型肝炎　 虽然急性ＨＡＶ 感染与早产和胎膜早破相关，但有报道认为其对母体和胎儿并无明显影响。妊娠状态似乎并不改变急性ＨＡＶ 感染的病程。尽管如此，急性肝炎孕妇仍应检测抗－ ＨＡＶ ＩｇＭ，因为有报道ＨＡＶ 也可发生垂直传播，甚至可在新生儿病房发生爆发流行。除了加强感染的预防控制，美国疾病预防控制中心还推荐，若母体在生产前２ 周内感染ＨＡＶ，则对新生儿应用ＨＡＶ 免疫球蛋白。 治疗措施主要是支持性的。 ２.　戊型肝炎　 ＨＥＶ 感染与妊娠的相关性引人注目，东南亚地区报道ＨＥＶ 感染可增加急性肝衰竭（ＡＬＦ）的风险，导致母体和胎儿的高病死率。在欧美国家，尽管可能因为警惕性不足而导致低估ＨＥＶ 感染，但急性ＨＥＶ 感染确实是少见的。然而，急性肝炎孕妇仍应接受抗－ ＨＥＶ ＩｇＭ 检测，以提高预见性，警惕进展为ＡＬＦ 并可能需要进行肝移植评估。 治疗措施一般也是支持性的。 ３.　ＨＳＶ 肝炎　很罕见，但美国孕龄妇女ＨＳＶ 血清流行病学调查阳性比较普遍，ＨＳＶ 肝炎的临床线索是发热、上呼吸道感染症状或实验室检查显示无黄疸性重度肝炎。其特殊的皮肤黏膜损害存在于＜５０％的病例；若急性肝炎孕妇出现这种表现，应高度怀疑ＨＳＶ 感染。 ＨＳＶ 肝炎很难诊断，而据报道其病死率可高达７４％ ，疑有ＨＳＶ 肝炎时应进行ＨＳＶ ＰＣＲ检测。 推荐对怀疑ＨＳＶ 肝炎的孕妇给予经验性阿昔洛韦治疗。美国妇产科学会推荐，对先前有ＨＳＶ 感染的孕妇，在妊娠３６周时给予阿昔洛韦，以预防ＨＳＶ 复发和母婴垂直传播。越早治疗越能改善预后，应立即给予阿昔洛韦治疗。若ＨＳＶ ＰＣＲ 阴性，可考虑停用阿昔洛韦。 ４.急性乙型肝炎　妊娠期可能会发生急性ＨＢＶ 感染，但可能难以与ＨＢＶ感染复发相鉴别。推荐对急性肝炎孕妇进行ＨＢｓＡｇ和抗－ＨＢｃ ＩｇＭ检测。孕期ＨＢＶ感染的处理参见下文。 　慢性肝病、肝硬化和肝移植 １.　乙型肝炎　慢性ＨＢＶ感染是引起肝硬化和肝细胞癌的重要原因之一。据估计，全球慢性ＨＢＶ 感染人数达３． ５ 亿以上。ＨＢＶ 的母婴传播（ＭＴＣＴ）仍然是新发ＨＢＶ 感染病例的重要来源。原因包括，在某些流行区未充分执行乙型肝炎疫苗和ＨＢＩＧ 预防方案，或免疫预防失败。 形成慢性ＨＢＶ 感染的风险与暴露时的年龄密切相关。在婴儿、幼儿和低龄儿童、成人时期感染ＨＢＶ，转变为慢性的风险分别约为９０％ 、５０％ 和５％ 。 ＭＴＣＴ 的发生率也与母体ＨＢｅＡｇ 状态密切相关，ＨＢｅＡｇ 阳性和阴性的母亲发生ＭＴＣＴ的风险分别为７０％ ～９０％和１０％ ～４０％ 。标准的主动－被动预防措施阻断ＭＴＣＴ 的概率达９５％左右。 但新近有研究回顾性分析１９７５ － ２０１１ 年的数据显示，对于高病毒载量的母亲，上述主动－被动免疫预防方法阻断ＭＴＣＴ 的失败率高达８％ ～３０％ 。推测免疫预防失败的原因包括：母体病毒血症水平高，宫内感染，或ＨＢｓＡｇ 变异。 因此临床上仍有必要对免疫预防失败的原因进行鉴别，并寻找安全有效的方法来降低ＭＴＣＴ 发生率。 母体高病毒血症与孕期发生ＨＢＶ 传播的最高风险相关。新近一些研究支持重新考虑选择性剖宫产以减少ＭＴＣＴ 发生率；其中一项荟萃分析认为，与单纯免疫预防相比，同时选择剖宫产可使ＭＴＣＴ 的绝对风险下降１７． ５％ 。然而，其他研究并未发现选择性剖宫产有任何益处。 北京在２００７ － ２０１１ 年进行的一项关于１４０９ 例ＨＢｓＡｇ 母亲所生婴儿的研究显示，所有婴儿在出生时均接受适当的免疫预防，ＭＴＣＴ 的发生率在选择性剖宫产、经阴道分娩和紧急剖宫产者分别为１． ４％ 、３． ４％ 和４． ２％ （Ｐ ＜ ０． ０５）。在母体ＨＢＶ ＤＮＡ 载量较低（＜ １０６ 拷贝／ ｍｌ 或２ × １０５ ＩＵ／ ｍｌ时，生产方式不影响ＭＴＣＴ。这提示母体ＨＢＶ ＤＮＡ 载量较高（＞ １０６ 拷贝／ｍｌ 或２ ×１０５ ＩＵ／ ｍｌ）时，选择性剖宫产对降低ＭＴＣＴ 可能有潜在益处。  越来越多的文献支持对有免疫预防失败高风险的孕妇（ＨＢＶ ＤＮＡ ＞ ７ ｌｏｇ１０拷贝／ ｍｌ）在晚期妊娠时应给予抗病毒治疗，以减少ＭＴＣＴ 风险。 虽然某些研究建议甚至可在妊娠第１、２ 期即给予抗病毒治疗并且具有良好的安全性，但从纯粹为减少ＭＴＣＴ 风险的角度看，应当在妊娠第３ 期开始给予抗病毒治疗，从而最大限度地控制胎儿暴露于这些药物。  对于ＨＢＶ ＤＮＡ ＜ ６ ｌｏｇ１０拷贝／ ｍｌ（２ ×１０５ ＩＵ／ ｍｌ）的孕妇，似无必要进行抗