[所有分类]胆道外科.pptVIP

肝胆管结石的诊断与治疗  分型 Ⅰ型：局限型，结石局限某一肝段或亚肝段胆管内，受累肝脏及胆管病变轻微。临床多属于静止型 Ⅱ型：区域型，结石沿肝内胆管树呈区域性分布，充满一个或几个肝段内，常合并病变区段肝管狭窄及受累肝段的萎缩。临床可为梗阻或胆管炎型 Ⅲ型：弥漫型，结石遍布双侧肝叶胆管内，分三亚型 Ⅲa ：弥漫型不伴明显的肝实质纤维化和萎缩 Ⅲb：弥漫型伴区域性肝实质纤维化和萎缩，通常合并萎缩肝脏区段主肝管的狭窄 Ⅲc：弥漫型伴肝实质广泛纤维化而形成续发性胆汁性肝硬化和门静脉高压症，通常伴有左右肝管或汇合部以下胆管严重狭窄 术前肝功能评估 常规肝功能 凝血功能 黄疸程度、出血倾向、腹水、双下肢浮肿、腹壁静脉曲张 胃镜和或食道吞钡餐 术前全身状况的评估 重要器官功能 营养状况 总5年生存率约 5%~12% 中山大学一附院3年生存率为 8.7% 根治性切除者3年生存率达 27.2% 日本Tsukada: （1996年） 根治性切除术5年生存率达 33%（ 35 / 106 ） 预 后 胆管癌 有关疾病 胆管结石 原发性硬化性胆管炎 先天性胆管扩张 其他：中华支睾吸虫感染 上1/3：50%~75％ 中1/3：10%~25％ 下段：10%~20％ 肝门部胆管癌及其分型 转移途径 主要沿胆管壁向上、向下浸润转移 淋巴转移常见，至肝门淋巴结 高位易侵犯门静脉 神经侵犯 临床表现 黄疸 90%~98% 大便灰白 胆囊可/不肿大 Murphy’s征(－) 肝大，门脉高压 胆道感染 36% CT（肝门区肿物，肝内胆管扩张明显） PTC(胆管癌阻塞右肝管) 安徽医科大学附属第三附属医院 涂从银 胆管结石 分为原发性胆管结石、继发性胆管结石。 根据部位，分为：肝内胆管结石、肝外胆管结石；肝内胆管结石以左外叶、右后叶多见。 肝内胆管结石CT 病 理 胆管梗阻 继发感染 肝细胞损害 胆源性胰腺炎 临床表现 Charcot三联征：腹痛、寒战高热、黄疸。 PE：右上腹压痛，感染严重可出现局部腹膜刺激征。 影像学：B-US（首选）、PTC、ERCP、CT 诊 断 有典型Charcot三联征诊断不难，如仅有三联征1~2项表现，需借助实验室和影像学检查明确诊断。 治 疗 治疗原则：①术中尽可能取尽结石；②解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；③术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再生。 手术方式 胆总管切开取石＋T管引流 胆肠吻合术 Oddi括约肌成形术 经内镜下括约肌切开取石术 胆管空肠Roux-en-Y吻合 肝内胆管结石 临床表现 无症状 可有胆管炎发作 并发症表现 肝脓肿穿破 化脓性胆管炎 胆汁性肝硬化、门脉高压 B-US、CT、PTC、ERCP 可见结石 PTC 分 型 E型：附加型，指合并肝外胆管结石。依据胆管下端Oddi括约肌功能状态，又分三亚型： Ea：胆管下端正常 Eb：胆管下端松弛 Ec ：胆管下端狭窄 判断肝功能代偿状态及是否合并肝硬化和门静脉高压症 治 疗 择期手术治疗原则 切除病变部位 取尽结石 充分胆道引流（解除狭窄） 手术方法 高位胆管切开取石 胆肠内引流 肝切除 后续治疗 溶石，取石；中医中药，排石 术中辅助措施的应用价值 术中B超：判断、引导，确定病灶 术中胆道镜：辨别胆管结石、肿瘤和异物，并可病检和取石 术中胆道造影：了解胆道有无变异、避免胆管损伤和防止结石残留 各种物理碎石技术：液电或激光 遵循原则 以根治性清除病灶为主要目标 对于Ⅰ、Ⅱ型肝胆管结石，应以首选规则性病变肝段切除以达到治愈目的 主要肝胆管的狭窄必须修复矫正，但胆肠R-吻合和胆管-空肠段吻合术适应症应严格掌握 对于结石残留或复发可能的病例，可在术中设置连通胆道的空肠皮下盲襻，为术后胆道镜取石的通路 肝胆管结石并发症的诊断及治疗 重症急性胆管炎 定义：急性梗阻性化脓性胆管炎或胆源性脓毒症 诊断依据：确认肝胆管结石合并胆道感染并伴有全身脓毒症表现 治疗：初期予禁食、补液、抗生素等非手术治疗。短期未缓解呈持续性脓毒症，宜早期手术 手术目的：主要是胆道引流和减压，待病情稳定后再二次手术处理肝内胆管结石 肝胆管结石并发症的诊断及治疗 胆源性肝脓肿 定义：继发急性梗阻性化脓性胆管炎后期表现，发生在病变肝管引流范围内 诊断依据：病史及体征结合B超、CT 治疗：全身支持治疗，合理抗生素， B超、CT引导穿刺或手术引流、局限的应尽早切除肝内病灶 肝胆管结石并发症的诊断及治疗 胆道出血 定义：受累胆管黏膜多发性溃疡侵蚀伴行肝动脉或门静脉支导致；也可溃入胆道及邻近的肝内血管分支而发生的胆道大出血 诊断依据：突发性胆绞痛，继之呕血或便血、黄疸或黄疸加深，呈周期性，间歇期为5-14天。经皮肝动脉选择