[医药]新形势下的“病历质量监控”.pptVIP

（八）、病历质量评分表2009年卫生部全国三级医院质量评比检查表.xls 从单向否决项看质控 六个时限项目： 无入院记录、入院记录未在入院24小时内完成； 首程未在入院8小时内完成； 上级医师首次查房未在入院48小时内完成； 有创检查、操作记录未在完成24小时内记录； 出院记录未在出院后24小时内完成； 无手术记录或未在患者术后24小时内完成。 六个质量控制项目： 无麻醉记录； 首页医疗信息未填写； 手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书； 有涂改或伪造行为； 择期中等以上手术无术前讨论记录； 系拷贝行为导致的严重错误。 从评分标准看质控 入院记录 25分 病程记录 40分 出院记录 10分 病历首页 5分 知情同意 10分 医嘱单 辅助检查 5分 病历书写 5分 从问题上看质控 客观因素： 书写量大； 标准不熟悉； 法规不熟悉； 主观因素： 不依从； 犯错误成本低； 信息不公开； 通过问诊、查体、辅助检查等，经过分析、归纳、整理后形成的。体现 临床医生的思维和分析问题、解决问题的能力。反映临床经验积累程度。 寻求有效的管理办法 加强培训（岗前、岗位上）； 提供服务（系统支持、指导手册）； 信息透明； 责任分明（奖惩）、层层负责； 加强监管 （九