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TheLegalValueofMedicalRecordingsViewedfrOm MedicalDis— putes 从医疗纠纷看病历档案的法律价值 文 ／虞爱丽 YUA_- 摘要：病历档案是贯穿整个医疗全过程的记录，在处理医疗纠纷中有着无可替代的作用。为了探讨病历档案在医 疗纠纷 、事故鉴定中的法律价值，文章通过两个典型的医疗纠纷案例分析，针对 目前病历档案中存在的患者知情 同意权没有得到尊重，病历档案书写不及时、不准确，病历档案资料不完整，及门急诊病历不重视等可导致医疗 纠纷的隐患，提出了加强病历档案质量管理，防范医疗纠纷发生的对策。只有提高病历档案质量和管理水平，才 能保护医患双方的合法权利，也是减少和防范医疗纠纷的重要途径。 关键词：医疗纠纷；病历档案；价值 ；法律 中图分类号：G275．9 文献标识码：A 文章编号：1005—9625(2012)01—0065—04 随着人民生活质量的提高和法律意识的增强，全 定+关节囊修补术”，术后 x片复查示：右股骨颈骨 国各地的医疗纠纷事件层出不穷，呈现逐步上升趋势， 折，对位 良好。7月27日复查时右髋 x线示 ：右股骨 这已经成为影响医院医疗正常秩序的一大因素。病历 颈骨折，骨折错位，内固定松动 ，患者转诊于乙医院。 档案作为医疗档案，是整个医疗行为的真实记录，具 乙医院于8月 7日在全麻下行 “右股骨颈骨折内固定 有法律效应 ，当医疗纠纷或事故发生时，它是医疗事 取出+右全髋关节置换术”。术后予预防感染，低分 故鉴定的主要依据，在举证责任倒置的今天 ，病历档 子肝素抗凝等治疗 ，术后3天患者开始下地行走锻炼。 案的管理逐渐成为协调医患关系 ，解决医疗纠纷不可 术后20多天患者出现烦躁，MRI提示两侧小脑梗塞。 忽视的重要 内容之一。因此，依法管理及使用病历档 内科治疗 2周后，于9月 14日出院。患方认为：因甲 案显得尤为重要。 医院采取的手术方式不当，未行全髋关节置换术，致 第一次手术后骨折移位，造成需要第二次手术及术后 一 出现脑梗塞的严重后果，要求甲医院赔偿。 、 从案例看病历档案在医疗纠纷中所 起作用 鉴定专家认为甲医院对高龄患者骨质疏松、且有 (一)典型案例一 基础疾病，首选人工关节置换术。而术前谈话中没有 患者，女，75岁，2009年 3月 4日因 “跌伤致 替代方案让患方选择 ，结果造成术后骨折移位，延误 右髋部肿痛、活动受限1小时”入住 甲医院，诊断为 “右 治疗。而第二次手术乙医院手术方式正确，术后采取 股骨颈骨折 、高血压病”收住入院。经术前准备，于3 低分子肝素抗凝治疗，病历档案 中也告知患者要积极 月9日在全麻下行 “右股骨颈骨折切开复位 DHS内固 功能锻炼预防静脉血栓栓塞症 ，出现的脑梗塞与患者 高龄、长期高血压 、血粘度高及动脉粥样硬化等因素 治疗、手术告知书中要有医疗替代方案；术中变更手 有关，与手术无必然的联系。鉴定结果本例属于医疗 术方式要术中谈话；入院72小时内，病重、病危通知； 事故，甲医院承担主要责任 。 重危病人诊疗转运前，选择或放弃抢救措施，自动出院 (二 )典型案例二 输血、手术备血前，放疗、化疗 ；大剂量激素或疗程 患者，女，57岁，因 “发现右肘肿物 4月余”于 ≥5天；200元以上材料使用的知情告知；自费项 目 2009年8月 18日到某医院门诊就诊。初步诊断：右 (超医保限制使用项 目：药品、耗材和检查项 目)等。 肘腱鞘囊肿，建议手术切除。当天在医院门诊手术室，