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用火作业许可证（ 级） 第 联 记录编号 申请单位 申请人 用火装置、设施部位及内容 用火人 特殊工种类别及编号 监火人 监火人员工种 采样检测时间 采样点 分析结果 分析人 用火时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 序号 用火主要安全措施 确认人签字 1 用火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件 2 断开与用火设备相连接的所有管线，加盲板（ 块） 3 用火点周围（最小半径15m）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离 4 罐区内用火点同一围堰内和防火距离内的油罐不得进行脱水作业 5 高处作业应采取防火花飞溅措施 6 清除用火点周围易燃物 7 电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接 8 乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的距离不得少于10 m 9 现场配备消防蒸汽带（ ）根，灭火器（ ）台，铁锹（ ）把，石棉布（ ）块 10 其他安全措施 危害识别： 申请用火基层单位意见 生产、消防等相关单位意见 安全监督管理部门意见 领导审批意见 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 完工验收： 年 月 日 时 分 签名： 断路安全作业证 编号 第 联 申请单位 作业单位 断路原因 监护人 断路时间 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 危害识别 断路地段示意图： 断路申请单位应采取的安全措施： 断路申请单位负责人（签字）： 年 月 日 时 断路作业单位应采取的安全措施： 断路作业单位负责人（签字）： 年 月 日 时 审批部门意见： 审批部门负责人（签字）： 年 月 日 时 完工验收： 断路申请单位负责人（签字）： 审批部门负责人（签字）： 年 月 日 时 年 月 日 时 高处作业许可证 编号 施工单位 所属单位 施工地点 作业内容 申请人 作业人 监护人 作业时间 自　　年　　月　　日　　时　　分至　　年　　月　　日　　时　　分 序号 主要安全措施 确认人签名 1 作业人员身体条件符合要求 2 作业人员着装符合工作要求 3 作业人员佩带安全带 4 作业人员佩戴有工具袋 5 作业人员佩戴 A.过滤式呼吸器 B.空气式呼吸器 6 现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程 7 垂直分层作业中间有隔离设施 8 梯子或绳梯符合安全规程规定 9 在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上 10 高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯 11 30m以上进行高处作业配备通讯、联络设备 12 补充措施： 危害识别： 施工作业负责人意见 基层单位现场负责人意见 基层单位领导意见 年 月 日 年 月 日 年 月 日 完工验收： 年 月 日 时 分 签名： 进入受限空间作业许可证 编号 施工地点 所属单位 受限空间名称： 受限空间主要介质 主要危险因素 检修作业内容 所属单位负责人 作业单位 作业负责人 作业人 作