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康复科护理查房记录 主 查 人：A护士指 导 者：老师记 录 人：B护士参加人员： 见附页查房目的：针对严重肺部感染患者的病情观察及护理以及营养干预和压疮预防查房内容：主查人：首先请责任护士C护士汇报一下患者的简要病情。C护士：患者XXX，男89岁，住院号XXXXXX，因“急起左侧肢体无力6年”于2014年X月X日入院。诊断：1、脑梗死；2、肺部感染；3、高血压3级；既往高血压、冠心病22年，房颤18年，心脏起搏器植入16年；入院是患者神志清楚，智能下降，消瘦，右侧肢体肌力3°，左侧肌力1度，四肢肌萎缩明显，双下肢呈屈髋屈膝位，关节活动受限，尿失禁于接尿袋使用，院外带入胃管，于2014年X月X日置入，深度约55cm，带入右股深静脉置管，置于2014年X月X日，深度16 cm。barthel指数15分。患者入院第34天，出现肺部感染加重，痰液增多，不宜咳出，呈白黏状。双肺听诊呼吸音粗，大量痰鸣音，T36.2℃，起搏心率64次/分，呼吸30-40次/分，血压82-86/41-44mmhg，8小时小便量100ml，报告示白细胞计数、中性粒细胞、C反应蛋白、尿素|肌酐、肌红蛋白、肌钙蛋白均升高，血钠130.4mmol/l减低，胸部CT示双肺感染，遵医嘱予病重，新特灭、美罗陪南抗感染治疗，多巴胺升压，补充电解质等治疗，心电监护，记录24小时出入量，因右股深静脉置管39天，予重新置入，深度15厘米，02-05出现气喘，呼吸浅快且有呼吸暂停现象，颜面部及腰背部水肿明显，腹部膨隆，双下肢轻度水肿，总蛋白69.9G/L，24小时入4382ml,出390 ml，医嘱予病危，02-12速尿、氨茶碱、甲强龙、米力农、白蛋白使用，02-12患者喘息较前好转，停用多巴胺、米力农。改抗生素位马斯平和奥硝唑，予氯化钠、氯化钾口服防电解质紊乱。02-13加用甲硝唑02-16痰培回报示恶臭假单孢菌，02-24患者白细胞、中性粒细胞、肌红蛋白恢复正常，超敏C、尿素、肌酐、肌钙蛋白数值较前下降。02-27病危改病重。03-03患者仍呼吸困难，咳痰较多，为黄白粘痰，双肺湿性啰音，改抗生素为拜复乐和奥硝唑。现患者神志清精神萎，保留胃管，持续低流量吸氧2L/分，心电监护，跌倒坠床危险评分5分braden评分11分，。?护理问题：1.清理呼吸道无效2.心输出量减少3.体液过多4.自理能力丧失5.有感染的可能--与深静脉置管有关6.营养失调低于机体需要量7.皮肤完整性受损的危险护理措施1严密观察病情变化，测意识瞳孔Q1H，心电监护。2抬高床头30°，遵医嘱给低流量氧气吸入2L/分，3准确执行医嘱，合理安排输液顺序，速度，观察药物疗效及不良反应。准确记录24小时出入量。4备好吸痰装置，，协助患者翻身拍背，必要时吸痰，保持呼吸道通畅，口腔护理2次/日。5观察患者皮肤情况，协助更换体位Q2H，气垫床使用，抬高水肿肢体。6给予营养支持，遵医嘱使用胃肠内营养。7协助患者保持皮肤清洁干燥，做好六洁三短工作，保持会阴部清洁，右股深静脉置管贴膜如有污染立即更换，做好各种管道护理。讨论：主查人：这名患者反复肺部感染，D护士讲讲这次感染加重主要原因有哪些？D护士：患者长期卧床本身就容易发生坠积性肺炎，鼻饲患者也容易发生反流，误吸。?总专业老师：患者属高龄，机体免疫防御功能减低，抵抗力差，留置胃管可减弱食道下段括约肌功能，致口咽部分泌物滞留及胃食管反流，提高了细菌迁移至口咽部的通路，胃内细菌过度生长，通过胃食管至咽喉部误吸入下呼吸道引起肺部感染，反复吸痰及吸痰操作不当，环境和手卫生都与肺部感染有关系。护士长：总专业老师针对这位患者发生肺部感染加重的原因的总结非常好，我们在平时工作中一定要注意避免。主查人：：E护士说说关于患者病情观察有哪些需要我们注意的呢？?E护士：监测患者意识状态，生命体征，气喘咳嗽咳痰现象，观察痰液的性质和量。总专业老师：回答的不完整，患者不仅有肺部感染，还合并其他器官衰竭的表现，这患者有心、肾功能衰竭表现，还要注意观察24小时出入量，身体水肿情况，各种检查动态变化的观察。患者体温不升和血压下降也是严重感染的表现。患者输液是严格控制量和速度，使用洋地黄制剂时我们要监测心率＜60次/分，应暂停使用，使用利尿剂是注意尿量变化，同时要补充电解质。主查人：患者右股留有深静脉置管，我们应该建议置管人员标好管道有效期。医院静疗组是F护士由她给大家讲深静脉置管继发感染的原因F护士：1灌注液的污染，药物要现配现用，严格无菌操作2穿刺点的污染，按指南进行工作。主查人：：患者有营养不良的表现，我们请来营养专科护士为大家讲一下关于这位病人的营养干预?营养专科护士：根据患者身高体重计算出每天所需的热能，再继进行营养分配