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急诊诊疗思路之一昏迷查因 ? ?昏迷是严重的意识障碍，其主要特征为随意运动丧失，对外界刺激失去正常反应并出现病理反射活动。与晕厥不同，昏迷的时间往往超过一小时，甚至更长，乃至昏迷不醒。 ? ?而晕厥虽也有意识丧失及正常反应丧失，但往往持续时间短暂，一般不超过半小时。 ? ? 意识障碍，偏重于从意识不清到恢复，或继续发展，乃至昏迷这一变化过程。 ? ?可以说，这三者有所区别，但共性很强，发病基础有很多相同及相近的地方。 ? ?所以，急诊有必要将晕厥，甚至癔症与昏迷等同起来看待。因为急诊看到的往往是疾病的起始阶段。 ? ?? ?? ?? ? 昏迷的病理基础 ? ?人的意识活动通过机体的“开关”系统及完整的大脑皮质来实现。简单说，就是上行性网状激活系统和大脑皮质。皮质不用说了，上行性网状激活系统位于脑桥中1/3到间脑中央部的中线两旁、脑室系统的腹侧。所以，这些部位病变，如:脑干出血、梗塞、占位、炎症等，以及相邻部位病变的压迫效应等，都可能导致昏迷的发生。 ? ?大脑皮质。大脑的局限性病变，不会引发昏迷，只有相当广泛的严重的病损才会引起意识障碍。如，各种中毒、震荡伤、挫裂伤；又如大脑的大面积病灶（出血、大面积梗塞等）致颅压增高，甚至脑疝，当然了，这里面也可能有压迫间和中脑上部的成分。 ? ? 需要指出的是，一些代谢性疾病、内分泌疾病或其他全身性疾病。它们一方面损害大脑皮质，最重要的一方面，最终波及脑干网状结构，使网结构神经元的突触后膜对介质敏感性极度降低，突触传递停止；或者是神经传递介质的合成停止，病人终陷于昏迷。 ? ?但全身性疾病和脑外因素所致昏迷，大多有个过程，且症状多有反复，因为大脑供血随时会有所变化。这个也是颅内、外疾病的一个鉴别点。 ? ?? ?? ?? ?? ?二、昏迷的病因 ? ?（一）、颅内疾病 ? ? 1、脑血管疾病:脑出血、脑梗塞、高血压脑病、短暂性脑缺血发作。 ? ? 2、颅脑损伤:颅脑损伤血肿、脑挫裂伤、脑震荡等。 ? ? 3、颅内肿瘤。 ? ? 4、颅内感染性疾病:脑炎、脑膜炎、脑脓肿脑寄生虫感染。 ? ? 5、癫痫持续状态。 ? ? （二）颅外代谢性脑病 ? ? 1、肝性脑病:急、慢性肝性脑病。 ? ? 2、肾性脑病:尿毒症、透析性脑病。 ? ?3、肺性脑病。 ? ? （三）、全身及血液成分异常 ? ? 1、低血压:贫血、失血、休克等 ? ? 2、糖尿病:酮症、乳酸性酸中毒、高渗性昏迷、低血糖昏迷。 ? ?3、内分泌脑病:垂体性昏迷、粘液水肿、甲状腺脑病、肾上腺危象。 ? ?4、电解质酸碱平衡失调。 ? ?5、体温失衡中暑、低温昏迷。 ? ? （四）、中毒性脑病 ? ?1，感染性中毒:中毒性菌痢等 ? ?2，药物中毒镇静催眠药中毒等。 ? ?3，酒精中毒 ? 4，农药中毒 ? ?5，有害气体:中毒一氧化碳中毒等 ?（五）、心脏 ? ?之所以将心脏问题单列，是因为以往的许多教材中很少提及这一因素。而在实际工作中碰到不少这类问题，尽管这类问题大多时候的发病状态接近于意识障碍或晕厥，但它的危害较大，并且容易被忽略。比较常见的有:心梗、心律失常、心肌炎、先心病等等。 ? ?这些也就是大家熟知的“心脑肝肾肺、低低电暑毒”了。 ? ?? ?? ???三、昏迷的诊疗程序 ? ?（一）、病史和症状 ? ?说实话，这个对大家勉为其难了。急诊病人病情重、变化快、家属急，家属往往不能给我们充足的时间，这个时候就要掌握一定的技巧和方法。 ? ? 你可以结合下面的检查及治疗来问诊，先捡重点问，边检查边治疗边问诊，手口脑齐上阵。另外，这个问诊也不是一次性完成的，需见缝插针。? ?? ?? ?? ?? ?? ? 向患者家属或直接接触的人员，特别是第一现场人，询问病史。内容: ? ? 1、发作前:正在做什么？有何异常及自述不适？ ? ? 2、发作中:发作急缓？伴随症状？有无跌倒？病情变化？ ? ? 3、发作后:采取了什么措施？ ? ? 4、既往及近期病史:既往史、饮酒史、药物或农药接触史等。 ? ? 需要指出的是，这个问诊，一要找准对象，二要有针对性，三要简短明了。这个针对性指的就是围绕病人可能的病因问诊。如:存在肢体功能障碍者，偏重于脑卒中及低血糖的相关问诊等等。 ? ?（二）、体格检查 ? ?1、生命体征； ? ?2、神经系统:头伤、压眶、瞳孔、颈、四肢肌张力、神经反射等等。 ? ?3、睑结膜、口唇、皮色、呼吸气味等等。 ? ?4、肺、心的听、叩，腹部的视、触等等。 ? ?5、密切观注昏迷程度不太重病人的肢体语言。譬如，哪一侧肢体有细微的肢体动作；又譬如，上肢频繁击打或抚摸头部等等。 ? ?6、对于外伤昏迷病人（当然要区分清是昏迷跌伤，还是外伤昏迷），除生命体征外，要着重检查头部。头皮血肿及出血直接提示了你，受伤部位。一般来说，直