LOGOHERELOGOHERE中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南.ppt

LOGO HERE LOGO HERE LOGO HERE LOGO HERE 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南解读 郝亮 2004年3月 中华医学会骨科学分会组织专家进行调研 2005年7月 组织骨科、心血管科、血管外科等专家进行讨论 2005年11月 在北京召开指南发布会 2006年1月 发布专家共识 2009年6月 发布2009版《指南》 中华医学会骨科学分会及《中华骨科杂志》编辑部于2015年5月启动“中国骨科大手术VTE预防指南更新”项目， 静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE）是骨科大手术后发生率较高的并发症，也是患者围手术期死亡及医院内非预期死亡的重要因素之一。 指血液在静脉内不正常的凝结，使血管完全或不完全阻 塞，属静脉回流障碍性疾病。VTE包括两种类型：深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）和肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE），两者相互关联，是VTE在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。 定义 骨科大手术VTE预防后的流行病学研究发现：欧、美洲 DVT发生率为2.22%~3.29%，PTE发生率为87%~1.99% ， 致死性PTE发生率为0.30%；亚洲DVT发生率为1.40%，PTE发生率为1.10％；中国DVT发生率为1.8~2.9%。 流行病学 静脉内膜损伤因素：创伤、手术、化学性损伤、感染性损伤等。 静脉血流淤滞：既往VTE病史、术中应用止血带、瘫痪、 制动等。 高凝状态：高龄、肥胖、全身麻醉、中心静脉插管、红细胞增多症、巨球蛋白血症、骨髓增生异常综合征、人工血管或血管腔内移植物等。 VTE的危险因素 Caprini风险评估表 1.彩色多普勒超声探查：灵敏度、准确性均较高，是DVT诊断的首选方法；但是对于腹部、盆腔DVT诊断性较差。 2.螺旋CT静脉造影：可同时检查腹部、盆腔、下肢深静脉情况。 3.血浆D-二聚体测定反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，对诊断急性DVT的灵敏度较高。需要说明的是，如结果阴性则可证实无血栓，而阳性则证实纤溶亢进，但并不能证明血栓形成。 4.阻抗体积描述测定：根据下肢血流量在不同阻力下的变化判定DVT情况，操作简便，费用低，但对无症状的DVT敏感性差。 5.放射性核素血管扫描检查：利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显像，是对DVT诊断有价值的无创检查。 6.静脉造影：是DVT诊断的“金标准”；在其他检查难以确定诊断时，如无静脉造影禁忌证，则应立即进行。 DVT辅助检查方法 （一）基本预防措施 1.手术操作规范，减少静脉内膜损伤。 2.正确使用止血带。 3.术后抬高患肢，促进静脉回流。 4.注重预防静脉血栓知识宣教，指导早期康复锻炼。 5.围手术期适度补液，避免血液浓缩。 预防骨科大手术DVT形成的措施 1.心电图：因急性肺动脉堵塞、肺动脉高压、右心负荷增加、右心扩张均可引起心电图改变，故对诊断PTE无特异性。 2.胸部X线片：可观察到肺动脉栓塞引起的肺动脉高压或肺梗死。 3.血气分析：是诊断PTE的筛选指标，但其不具有特异性，约20%确诊为PTE的患者血气分析结果正常。 4.血浆D-二聚体：在血栓栓塞时，因血栓纤维蛋白溶解而使其在血液中的浓度升高，其敏感度高，但特异性低。 5.CT或增强CT：可直观判断肺动脉栓塞大小及位置，但对亚段及以远端肺动脉血栓的敏感性较差。 6.放射性核素肺通气灌注扫描：敏感度较高，与胸部X线片、CT肺动脉造影相结合可提高诊断的特异度和敏感度。 7.动脉造影：是诊断肺栓塞的“金标准”；在其他检查难以确定诊断时，如无静脉造影禁忌证，则应立即进行。 8.经胸多普勒超声心动检查：对于临床中怀疑PTE并伴有休克或低血压患者，通常无条件行肺动脉增强CT确诊，此时最有效的辅助检查为床旁经胸多普勒超声心动检查，以观察右心高负荷表现，并明确诊断。 PTE辅助检查方法 （二）物理预防措施 足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等，利用压力促使下肢静脉血流加速，减少血液淤滞，降低术后下肢DVT 形成的风险，且不增加肺栓塞事件的发生率。 下列情况禁用或慎用物理预防措施：①充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿；②下肢DVT形成、肺栓塞发生或血栓（性）静脉炎；③ 间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜不适用于下肢局部异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）；④下肢血管严重动脉硬化或狭窄、其他缺血性血管病糖尿病性等）及下肢严重畸形等。 预防骨科大手术DVT形成的措施 （三）药物预防措施 应充分权衡患者的血栓风险和出血风险利弊，合理选择抗凝药物。对于出血风险高的患者，只有当预防血栓的获益大于出血风险时，才