专业设备项目可行性论证及审批报告.docVIP

温州医学院附属第二医院 温州医学院育英儿童医院 专业设备项目可行性论证 及审批报告 申请科室__________________ 申请日期__________________ 申请人____________________ 项目名称__________________ 项目负责人________________ 编号______________________ 申请科室项目可行性论证 一、项目概况 设备中文名称： 设备英文名称： □ 国产 □进口 单价：人民币 美元 申请数量： 总投资：人民币 美元 申请科室： 领用科室： 设备详细配置表及功能说明： 所需附属设备： 二、临床评估 项目应用原理： 国内外临床应用状况： 本院应用状况、使用技术力量： 使用环境条件： 三、技术评估 产品关键技术指标与功能要求： 易耗品情况： 推荐的产品型号： 型号 ① ② ③ 其他 生产商 地址电话 经销商 地址电话 报价 四、效益评估 该项目收费标准： 是否经过审批： 该项目每月诊疗人次估计： 该项目每月总收入估计： 该项目每月耗材支出估计： 该项目每月劳务及其他支出估计： 该项目每月净利润估计： 该项目年维修支出估计： 该项目年净利润估计： 该项目收回投资时间预期： 该项目使用寿命预期： 申请科室意见： 主任（签名）___________护士长（签名）______________ 领用科室意见： 主任（签名）____________护士长（签名）______________ 临床工程科项目可行性论证 一、产品性能评估 性能 生产商 型号 其他 综合评价 二、生产商/经销商资质评估 经销商 产品注册证书 FDA/CE证书 计量合格证书 安全许可证书 经营许可证 国家医疗器械监督检验报告 授权代理证书 授权维修证书 装机量 其他 综合评价 三、售后服务评估 生产商 联系人 电话 经销商 联系人 电话 维修商 联系人 电话 综合评价 四、价格评估 型号 报价 成交价估计 折扣估计 维修费用 其他 五、效益评估： 项目折旧年限： 预期投资回收时间： 效益综合评估： 六、临床工程科意见： （签章）___________________ 第三章 审批意见 医疗设备管理委员会意见： （签章）____________________ 分管院长意见： （签章）____________________ 院委会意见： （签章）____________________ 温州医学院附属第二医院 温州医学院育英儿童医院 购置专业仪器设备申请表 编号：______________ 设备名称 申请人 电话 资产类别 □固定资产 □低值易耗品 □维修配件 □电脑配件 经费来源 □医院经费 □科研经费/科教科审批签字： 型号/规格 数量 生产商 地址/电话 经销商 地址/电话 单价 总价 采购方式 □政府采购 □院内招标 □询价采购 □单一来源采购 申请购置原因及用途： 技术要求及配置： 所需配套设施及技术力量： 申