纤维胆道镜.docVIP

　纤维胆道镜 纤维胆道镜是近年来随着纤维光学的发展而发明的一种主要用来诊断胆道疾病的新的器械，和纤维胃镜、纤维十二指肠镜等一样，它也是一条由许多光学纤维组成的空心管子。纤维胆道内窥镜是一种直视下观察胆管、肝管、处理病变的特制的器械，可在胆道手术中或胆道术后带有“T”管者中直视胆道内部情况，向上可以看到肝内胆道深达III、IV级的胆管，向下可见到胆总管下部十二指肠乳头，甚至十二指肠内，并能直接看到胆管里的粘膜是否充血、水肿、糜烂及胆石的形状、颜色、大小、数目及是否嵌顿，还可区分胆道中的血块、气泡、息肉及蛔虫，取活检作病理检查，可作胆道疾病的诊断，了解病变的部位及性质，是否有残余结石等，是一种较好方法。 纤维胆道镜的问世，使原发性胆管结石的诊治向前迈进了一大步，特别是为治疗胆道手术后残余结石开辟了一条新的途径，使许多病人避免了再次手术带来的痛苦及危险性。纤维胆道镜也可用于术中及术后肝内胆管取石治疗，以降低术后胆道残余结石的发生率。由于纤维胆道镜取石具有病人痛苦小，并发症少，取石成功率高等优点，所以近年来该方法已迅速在国内、外各医院推广应用。 　　（一）术中纤维胆道镜的应用（IOC） 　　[适应证] 　　1.胆总管结石，肝内结石。 　　2.肝外胆管梗阻、胆管癌。 　　3.寄生虫、异物以及胆道内其他所见，如良性肿瘤、息肉、应激性溃疡、肉芽肿等。 　　4.胆总管壁增厚、增粗超过1cm者；胆汁混浊；胆总管下段可触及硬结或胰腺有硬结者。 　　5.梗阻性黄疸、严重胰腺炎或胆石性胰腺炎。 　　6.胆道术后综合征；原因不明的胆道出血；胆道测压异常。 　　7.胆道狭窄、硬化性胆管炎。 　　8.静脉胆道造影、经皮肝穿刺胆道造影、十二指肠镜逆行胰胆管造影及术前超声波显示肝内、外胆管有异常。 　　9.对术中造影出现的假阳性，如气泡等进行核实。 　　[禁忌证] 　　胆总管细，直径小于0.5cm或胆总管壁薄而脆。 　　[使用方法] 　　纤维胆道镜及其附件以40%甲醛气密闭24小时进行消毒；或0.2%洗必泰浸泡30分钟；或1∶1000新洁尔灭浸泡1小时以上备用；或2%戊二醛浸泡20分，对HBsAg有效。胆镜消毒后，以盐水纱布拭净。调整好冷光源高度，备好冲洗装置系统（普通吊瓶装消毒生理盐水）。 　　器械保管：用后应冲洗清洁，清洗胆道镜应特别注意不可使目镜沾水，如有污物时，可用纱布或脱脂棉浸消毒用乙醇，挤干后擦拭、擦干，目镜、物镜用擦镜纸轻擦干净，置通风处凉干（包括镜内外）后收藏，不得扭曲，专人保管。钳子用细毛刷仔细清洗干净。 　　[操作步骤] 　　切除胆囊后，充分显露胆总管，必要时可分离十二指肠降部，以利窥视胆总管末段。于胆总管下段前壁作1cm长的直切口，两边各缝一牵引线。取尽结石后，在无菌操作下，插入胆道镜，同时从冲洗管口灌注生理盐水，并随时吸净。 　　一般先检视近段胆管，左右肝管，二、三级肝管，有时可达四级肝管，退镜时检查左右肝管汇合处，肝总管及胆囊管口。在窥镜下看清胆管内有结石后，再插入取石篮取出结石。而后，再检查胆总管远端，直至看清楚乏特壶腹为止。由胆道镜看到的壶腹括约肌部，半数呈放射状，其他为鱼嘴状、三角形和无定型。放射状壶腹开口较干净，炎症较轻，纤维胆道镜容易通过。 　　插入胆道镜时，如遇阻力，不可硬插，以免发生并发症。在检查胆总管远端时，不必插入十二指肠。 　　胆道冲洗，以便冲净胆道中的胆汁、胆泥、血液等，利于窥视病变，冲洗水压不宜过高，否则易引起胆道感染，一般以20cmH2O压力即可；或将盐水吊瓶悬高于病人1m即可。 　　胆道镜检查后，于胆总管内置粗T形管引流（22～24号乳胶管），长臂与胆总管垂直，经腹壁戳孔通出，使T形管瘘道粗、直、短，有助于以后需要时行胆道镜检查取石操作。 　　[临床意义] 　　纤维胆道镜能直视胆道内部情况，看到胆管粘膜形态、分支状况、了解俄狄括约肌功能，但其重要的临床意义还在于能较为精确的诊断胆道疾病并进行治疗。 　　（二）经T形管窦道纤维胆道镜检查（术后胆道镜检查、POC） 　　[适应证] 　　凡带有T形管引流，疑诊胆道残余结石者，皆适本法。病人若因结石梗阻胆道而致发热者，应果断取石。 　　[禁忌证] 　　对严重心功能衰竭及有出血倾向者慎用。胆道以外的原因所致高热，暂缓检查。 　　[术前准备] 　　1.一般在胆总管探查及T形管引流术后4～6周，即T形管周围已形成较牢固的纤维性瘘道时开始取石。 　　2.术前一小时肌注芬太尼0.1～0.2mg，鲁米那0.1g，阿托品0.5mg；或安定10mg，杜冷丁50mg。有时也可不用镇痛剂。 　　[麻醉] 　　采用窦道内和胆道内局部表面麻醉，用2%利多卡因一交5～10ml，加0.1%肾上腺素0.1ml。 　　[操作步骤] 　　1.用手术粘合薄膜，贴在窦道右侧，再将病人向右倾斜5°～10°