2012年消化内完整病历.docVIP

完整病历 姓名：XXX 入院日期：2012-02-29 09:00 性别：男 记录日期：2012-02-29 10:00 民族：汉族 籍贯：湖南 职业：农民 住址：湖南省蓝山县新圩镇下清涵村 年龄：58岁 病史陈述者：患者本人 婚否：已婚 可靠程度：基本可靠 主诉：上腹部胀痛伴双下肢水肿2月余。 现病史：患者两月余前无明显诱因出现上腹部持续性胀痛，进食后明显加重，大便后稍好转。伴双下肢水肿，起自双侧足踝，呈凹陷性，颜面部轻微浮肿。饮酒后胃纳变差。伴有排便次数增多，每日7~8次，多为成形黄色大便，间中带有稀烂便，无便血。尿色深黄，无身目黄染，无厌油，无恶心、呕吐。于当地医院就诊（患者自述10余年来，每日饮自制米酒（约25°）500~750ml），行“腹部B超提示：肝硬化；胃镜检查提示：未见食管胃底静脉曲张”（患者自述，未见验单），诊断为“酒精性肝炎，肝硬化”，给予戒酒及其他对症治疗（具体不详）后腹部不适稍有改善，大便次数减少，约每天1~2次成形大便，2012年1月29日于湖南蓝山县中心医院复诊，“查基础生化”GGT 121↑U/L，AST 48.2↑U/L，ALT 32.8U/L，ALP136↑U/L，白蛋白39.1g/L，总胆红素9.8μmol/L”现为进一步诊治，以“酒精性肝炎”收入我科。起病以来，无发热、盗汗，无腹泻，无腹部包块，无呕血黑便，无性格改变、表情淡漠，无全身散在瘀点瘀斑，无光过敏、关节疼痛，无口腔溃疡、猖獗龋齿，无口干、眼干，患者睡眠、胃纳均可，大便如上所述，小便正常，体力、体重无明显改变。 既往史：平素身体状况良好，否认高血压，否认糖尿病，否认冠心病，否认乙肝、结核等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生并长大于原籍，否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射线接触史，饮酒10余年，多为25°米酒，每天500~750ml，性病冶游史不详。 婚育史：20岁结婚，育有3子2女，配偶体健。 家族史：父母健在。否认其他遗传病、传染病、精神病或类似疾病史。 系统回顾： 呼吸系统：咳嗽、咳痰；呼吸困难、喘息；咯血、低热、胸痛。 　　循环系统：心悸、活动后气促、血压升高心前区疼痛、水肿。 　　消化系统：食欲减退、反酸、嗳气；恶心、呕吐；腹胀腹痛、腹泻、便秘；呕血、黑便、黄疸。 　　泌尿生殖系统：尿急、尿痛、排尿困难、尿色改变、尿失禁、水肿、腹痛。 　　造血系统：乏力、头晕、眼花；皮肤粘膜苍白、黄染、出血点、瘀斑；鼻出血、皮下出血、骨痛。 　　内分泌及代谢系统：食欲亢进；畏寒怕热、多汗；多饮多尿；双手震颤；性格改变体重 　　神经精神系统：头痛、头晕、晕厥；失眠、意识障碍；颤动、抽搐、瘫痪、；记忆力减退、视力障碍、情绪状态、智能改变。 运动系统：关节疼痛；肢体肌肉麻木、震颤、痉挛萎缩。 T：36.8℃ P：86次/分 R：20次/分 BP：110/55mmHg 一般外表：发育正常，营养中等，自主体位，神志清晰，精神欠佳，检体合作。 皮肤及皮下组织：皮肤粘膜颜色正常，无发红、黄疸、紫绀，无皮疹、瘀点、脱屑、色素沉着；皮肤弹性良好，温暖湿润，颜面、四肢皮肤浮肿，无硬肿、皮下结节。颈部皮肤可见散在2~3枚蜘蛛痣。 淋巴结：耳前、耳后、枕后、颏下、颌下、颈前、颈后及锁骨上窝等全身浅表淋巴结未扪及。 头颈部： 头颅及面部：形状对称无畸形，颅骨无缺损，无颜面浮肿，无特殊面容与畸形，无蝶形红斑。头发分布正常、色黑有光泽，无头虱。 眼：双眼睑无水肿、下垂，眼球无凸出、凹陷、斜视或震颤，眼球各向运动无障碍；结膜无充血、苍白、异常分泌物、干燥斑或疱疹；巩膜无黄染；角膜透明湿润，无软化、溃疡；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接与间接对光反射灵敏。 耳：耳廓无畸形，提拉耳廓无疼痛，外耳道无异常分泌物或臭味，无耳垂下肿胀或乳突 痛。 鼻：鼻部外形正常，无鼻翼扇动，鼻腔无异常分泌物、鼻出血，双侧额窦、筛窦、上颌窦无压痛 口：唇色稍苍白，无疱疹、皲裂或溃疡，无口角皲裂，粘膜稍苍白，无溃疡、假膜、粘膜斑、鹅口疮，两侧腮腺导管开口处无充血或异常分泌物；牙列齐，无龋齿、缺齿，齿龈无肿胀、出血、溃疡或溢脓；舌淡红，苔薄白，舌不伸出口外，舌系带无缩短；无腭裂，咽部无充血、分泌物、假膜、疱疹或溃疡，悬雍垂居中，无咽后壁淋巴