昭化2016年新农合方案正式-广元精神卫生中心.docVIP

—  PAGE \* Arabic 20 — —  PAGE \* Arabic 21 — 广元市昭化区2016年新型农村合作医疗 补 偿 方 案 为深入推进医药卫生体制改革，不断完善新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”），加快实现新农合“保基本、广覆盖、惠重点、助脱贫、可持续”目标，有效破解广大农民群众“因病致贫、因病返贫、贫病叠加”问题，确保卫计精准扶贫工程深度惠民。根据国家筹资标准调整和市卫生计生委、市财政局《关于印发广元市2016年新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知》（广卫发〔2016〕60号）精神，结合我区实际，特制定本方案。 一、基本原则 以收定支、收支平衡、保障适度。保重点、广覆盖、简流程，切实提高重大疾病及建卡贫困对象医疗保障水平。优化资源、分级诊疗、差别补偿。严格监管、探索创新、惠民利民。 二、基金分配及使用范围 （一）筹资标准 2016年，全区新农合参合农民年筹资标准为540元/人，其中各级财政人均补助420元，参合农民个人缴费120元/人。 （二）基金分配 1.风险基金。风险基金应保持占当年统筹基金总额的10%，主要用于弥补基金非正常超支的调配使用。 2.门诊统筹基金。按当年统筹基金总额扣除风险基金及大病医疗保险计提金后的25%提取，主要用于普通门诊医药费（含乡村免一般诊疗费、市区两级公立医院免门急诊费）补偿、特殊慢性非住院性疾病及重大疾病门诊补偿。 3.住院统筹基金。按当年统筹基金总额扣除风险基金及大病医疗保险计提金后的75%提取，主要用于参合农民住院补偿。 4.大病医疗保险基金。在当年筹集统筹基金中按市卫生计生委、市财政局规定标准计提，用于商业保险机构对参合农民大病医疗“二次补偿”（具体执行市卫生计生委统一方案）。 三、医药费用补偿 （一）门诊费用补偿 1.普通门诊医疗费用补偿 根据分级诊疗工作要求，普通门诊医疗费用报销执行权限定为本市内各级各类定点医疗机构（个体诊所及零售药店暂不纳入），报销不设起付线，按100%报销，人均年报销封顶线为90元，家庭成员可共用，参合农民门诊统筹基金报销时间截止为12月31日，当年未使用及结余部分，将统一结转到下??度全区统筹使用。 2.一般诊疗费及免门（急）诊费补偿 一般诊疗费由门诊挂号费、诊查费、注射费及药事服务费组成，参合农民在定点乡镇卫生院（含社区卫生服务中心）发生的一般诊疗费，新农合基金支付10元/人次·疗程；在定点村卫生室发生的一般诊疗费，新农合基金支付4.5元/人次·疗程，参合农民个人承担0.5元/人次·疗程；在市、区实行药品零加成的公立医院发生的门（急）诊费，新农合支付6元/人次·疗程，以上均实行总额预付管理，其补偿办法按广卫发〔2015〕67号文件精神执行。 3.特殊慢性疾病和重大疾病门诊医药费用补偿 继续执行特殊慢性疾病和重大疾病门诊补偿政策，增加门诊慢性病病种，分类提高补偿标准（具体病种和补偿标准见附件1）。首次申请办理特殊慢性疾病门诊补偿的，须经二级乙等以上公立定点医疗机构鉴定；首次申请办理重大疾病门诊补偿的，须凭省、市卫生计生行政主管部门确定的重大疾病救治医院出具的疾病诊断证明到区新型农村合作医疗管理中心（以下简称区农合中心）办理。凡经鉴定为特殊慢性疾病和重大疾病的，次年起须实行年度复核，每年由本人申请，经村委会证明、各辖区乡镇卫生院核实、鉴定，报区农合中心批准备案后，列入当年慢性疾病和重大疾病补偿，否则，视为放弃继续享受补偿。享受慢性疾病及重大疾病门诊补偿的参合农民，须于当年12月底持定点医疗机构或重大疾病定点医院门诊原始发票和处方，到户籍所在地新农合经办机构报销补偿费用，一般政策适宜人群门诊慢性病及重大疾病报销限享受一个病种/年·人，原则上不予叠加；建卡贫困对象享受门诊慢性病及重大疾病政策以区新农合中心审批确认病种为准，可叠加享受不超过两个病种报销待遇，确因门诊慢性病及重大疾病并发、费用负担过重的，经新农合补偿后，可通过民政门诊医疗救助政策获得补充救助。 住院统筹补偿 1.普惠制住院补偿政策见下表： 医 疗 机 构补偿方案起付线（元）可报销费用补偿比（%）区内乡镇卫生院(含社区)15090（含基药）区内区级公立定点医疗机构400；350（儿科）80区内民营定点医疗机构40075区外市内民营定点医疗机构55055市内公立三甲综合定点医疗机构90055市内公立三甲专科定点医疗机构85055市内公立三乙综合定点医疗机构80055市内公立三乙专科定点医疗机构80060省内省级定点医疗机构100050非定点医疗机构120040 2.建卡贫困对象住院报销。按照国家精准扶贫“五个一批”战略部署和《四川省卫生计生专项扶贫实