用药安全的创新思维与实践文档.pptVIP

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  • 2018-02-27 发布于湖北
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用药安全的创新思维与实践文档

失效模式与影响分析 (FMEA) 20世纪40年代后期,美国空军正式采用了FMEA。后来,航天领域将FMEA用于避免代价高昂的火箭技术发生差错。其中的一个例子就是阿波罗太空计划; 20世纪70年代后期,福特汽车公司在平托事件之后,在汽车行业采用了FMEA。同时,他们还利用FMEA来改进生产和设计工作。 * 备注: 1 如潜在问题在红色区域,则应该不惜成本阻止其发生,(如果成本大于可接受范围,则放弃该项目)。 2 如潜在问题在橘红色区域,应安排合理的费用来阻止其发生。 3 如潜在问题在黄色区域,应采取一些合理的步骤来阻止发生或尽可能降低其发生后造成的影响。 4 绿色区域,准备应急计划,该部分的问题是反应型,即发生后再采取措施,而前三类则是预防型。 失效可能-影响程度矩阵图 * 干预效果-执行难易矩阵图 * 过去,包括现在,我们总是习惯于从失效(事故)中学习经验和教训,这是一件代价高昂而又耗费时间的事情。而FMEA则是一种在小样本情况下研究失效/故障影响及因果关系的更为系统的方法; 亡羊补牢不如防患于未然; 失效模式与影响分析 (FMEA) * Death Severe harm Moderate harm Low harm No harm Near-error 不同等级用药错误报告的价值 David Cousins 对于优秀的、敏感的管理者来说,用药错误隐患报告 也是有价值的; *

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