[临床医学]慢性肾脏病贫血治疗指南解读.ppt

解读给药频率：长效ESA剂型 第一代ESA：EPO αβ与第2代ESA darbepoetin、第3代ESA CERA均为人促红素或其修饰后产物，分子量分别为30.4、37.1、60KD，半衰期(iv)分别为8.5h、25.3h、130h，均已上市 铁剂超负荷所致的副作用 铁超负荷：血清铁蛋白过高时，铁可沉积于心脏、肝脏和胰腺等器官，造成损害 感染发生率增加 心血管疾病发生率增加 增加氧化应激 死亡率增加 铁状态评估 （1） 铁状态检测的频率 rHuEPO诱导治疗、维持治疗阶段贫血加重时应每月一次； 稳定治疗期或未用rHuEPO治疗的HD患者，至少每3月一次。 （2） 铁状态评估指标 铁储备评估：血清铁蛋白（SF） 用于红细胞生成的铁充足性评估：推荐采用血清转铁蛋白饱和度（TSAT）和网织红细胞Hb量（CHr）。 铁状态评估应对铁储备、用于红细胞生成的铁充足性、血红蛋白和rHuEPO治疗剂量综合考虑。 铁剂治疗的靶目标值 rHuEPO治疗期间应该补充足够的铁剂以维持铁状态的以下参数： HD患者：SF＞200 ng/ml，且TSAT＞20%或CHr ＞29 pg/红细胞。 非透析患者或PD患者：SF＞100ng/ml，且TSAT＞20%。 给药途径与剂量 HD患者优先选择静脉使用铁剂。 非透析患者或PD患者，可以静脉或口服使用铁剂。 若患者TSAT＜20%和/或SF＜100 ng/ml，需静脉补铁100～125 mg/周，连续8～10周。 若患者TSAT≥20%，SF水平≥100 ng/ml，则每周一次静脉补铁25～125 mg。 若SF＞500 ng/ml，补充静脉铁剂前应评估EPO的反应性、Hb和TSAT水平以及患者临床状况。此时不推荐常规使用静脉铁剂。 给药途径 Hemoglobin (g/dl) All 37 patients entered study iron replete with Hb 8.5 g/dl * P0.05 vs. EPO+IV iron ** P0.005 vs. EPO+IV iron EPO only EPO+Oral Iron EPO+IV Iron Weeks Macdougall et al. Kidney Int 1996 * * * * * * * Circulation 106:2212-17, 2002 J ASN 16: 3070-3080, 2005 其他辅助治疗 对于血液透析患者，应用左旋卡尼丁可能有益，但不推荐作为常规治疗，应按照临床实际酌情处理。 不推荐常规补充维生素C和雄激素制剂。 应该尽可能避免输血（尤其是希望肾移植的患者，但供体特异性输血除外），单纯Hb水平不作为输血的标准。 以下情况可考虑输注红细胞治疗（推荐输注去白细胞的红细胞）：出现心血管、神经系统症状的严重贫血；合并EPO抵抗的贫血。 rHuEPO低反应性（EPO抵抗） 定义 皮下注射rHuEPO达到300IU/Kg/W (20000 IU/W) 或静脉注射rHuEPO达到500IU/Kg/W (30000IU/W) 治疗4个月后， Hb仍不能达到或维持靶目标值，称为EPO抵抗。 解读rHuEPO反应性：与死亡率正相关 time (months) Fraction surviving ESA剂量越高，反应性越低，死亡率越高 2007 FDA exploratory analysis EPO抵抗的常见的原因 铁缺乏 炎症性疾病 慢性失血 甲状旁腺功能亢进 纤维性骨炎 铝中毒 血红蛋白病 维生素缺乏 多发性骨髓瘤 恶性肿瘤 营养不良 溶血 透析不充分 ACEI/ARB和免疫抑制剂等药物的使用 脾功能亢进 EPO抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA） rHuEPO抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA） PRCA的诊断: rHuEPO治疗超过4周并出现了下述情况，则应该怀疑PRCA，但确诊必须存在rHuEPO抗体检查阳性；并有骨髓像检查结果支持。 Hb以0.5～1.0g/dL/W的速度快速下降，或需要输红细胞维持Hb水平。 血小板和白细胞计数正常，且网织红细胞绝对计数小于10,000/μL。 PRCA的处理：因为抗体存在交叉作用且继续接触可能导致过敏反应，所以谨慎起见，在疑诊或确诊的患者中停用任何rHuEPO制剂。患者可能需要输血支持，免疫抑制治疗可能有效，肾脏移植是有效治疗方法。 PRCA的预防：EPO需要低温保存。与皮下注射比较，静脉注射可能减少发生率。 生活质量? 医保费用 ? 副作用? 死亡率? ？ 生活质量? 医保费用 ? 副作用? 死亡率?？ CKD患者贫血治疗的现状 结语和展望 目前的贫血治疗指南