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家庭医生签约服务协议书8篇

家庭医生签约服务协议书篇1

甲方：卫生院/社区卫生服务中心

团队主要人员姓名

职务/职称

联系电话

负责人

签约医生

公卫人员

护士

乙方(居民)：

姓名

现住址

联系电话

身份证号码

协议书编号

人群类型(直接√)：

□普通居民□孕产妇□0-6岁儿童□65岁及以上老年人□

高血压患者□糖尿病患者

□高血脂患者£严重精神障碍患者□肺结核患者□建档立卡的

贫困人口、低保、五保□__特殊家庭□残疾人□脑卒中、冠心病、

恶性肿瘤患者

甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受

以下条款的约定：

甲、乙双方共同确定第团队为乙方的家庭医生服务团队，并自

愿接受以下条款约定。

团队队长：联系电话：

家庭医生：联系电话：

一、甲方职责

1.基本医疗和双向转诊服务：为乙方提供常见病、多发病和诊

断明确的慢性病一般诊疗服务，如遇有疑难、急重症或受条件限制，

需要转上级医院诊疗的病例，提供就医路径指导，协助预约上级医

院门诊和检查。对上级医院下转的出院签约服务对象做好后续健康

管理服务。

2.公共卫生服务：根据《国家基本公共卫生服务规范(山东

2017年版)》和重大公共卫生服务项目规范为乙方免费提供相应的

健康管理服务，提供健康信息查询和相关的医学咨询。

3.个性化健康管理服务：根据乙方需求，依据有关规定，提供

签约包服务和特需上门服务。乙方根据实际需求选择签约服务包项

目。乙方提出申请相关上门服务的，经家庭医生团队判定，符合有

关政策规定且居民家庭环境适宜开展相关服务，双方签订临时补充

协议，提供上门服务。

4.除了乙方指定的联系人外，对服务过程中关于乙方的个人信

息和健康信息保密。

二、乙方责任

1.可以自愿选择签约医生和签约服务;享有签约单位提供的基本

医疗和公共卫生服务;监督签约服务的实施，确保甲方在服务过程中

规范服务。

2.将身体健康状况及时、准确、全面告知甲方，并保证信息资

料的真实合法性。因乙方隐瞒病史信息、不执行甲方治疗方案或不

听从指导意见，影响服务质量而产生的后果由乙方承担。

3.尊重并遵守甲方的诊疗计划，维护医生尊严，积极配合甲方

服务。

4.遵循分级诊疗原则，首诊在签约单位，接受签约医生的转诊

建议。

三、选择确认家庭医生签约包服务

签约项目

服务内容

费用总额（单位：元）

个人支付（单位：元）

签字确认

初级免费包

1、提供基本公共卫生服务和重大公共卫生服务。2、提供常见

病、多发病、诊断明确的慢性病一般诊疗服务和转外就医选择信息

咨询与建议以及转诊服务。3、免费提供健康宣传材料；签约家庭免

费赠送健康用品一份；每季度提供“面对面”健康指导和评估。4、

协助高血压、糖尿病和严重精神障碍患者办理慢病卡。对符合条件

的患者免费提供慢病治疗药物，代购慢病常用药品。5、为冠心病患

者每年至少提供1次随访服务（测血压、血糖）并进行中医药保健

指导。6、为行动不便有特殊需求的残疾人给予康复指导、功能锻炼。

7、协助恶性肿瘤患者家人做好出院后的后续医疗服务；为有需求患

者协助办理麻醉药品卡。8、低保、五保人员和计生特殊家庭按照相

关扶助政策进行救助。9、对健康及患有慢性病的签约贫困人口，每

年通过门诊或入户方式，至少进行一次面对面随访，检查并评估血

压、心率等基础性健康指标。10、对患有脑血管病、冠心病、慢阻

肺、重型老年慢性支气管炎、类风湿关节炎、骨关节炎等6类慢性

病的签约贫困人口进行健康指导时，为其出具健康教育处方。

免费

初级增值包

1、享受初级免费包项目服务。2、为有需要的签约对象提供巡

诊服务。3、根据有关文件规定，在卫生室就诊享受一般诊疗费优惠。

26

20

60岁及以上老年人

1、享受初级增值包项目服务；2、提供7次免收个人一般诊疗

费的门诊服务；3、开展健康评价，对老年人进行综合健康评价，并

及时反馈本人和家属；4、根据老年人身体状况