[临床医学]酸碱平衡失调cc.ppt

酸 碱 平 衡 失 调 新乡医学院 席鸿钧教授 酸碱平衡失调 酸碱平衡的实质是氢离子浓度和机体体内对氢离子浓度的控制。 正常人体细胞外液氢离子浓度是pH7.35～7.45。极限值是6.8～7.8，维持细胞功能的pH值是7.2～7.5之间。 体液酸碱平衡主要是依靠血液缓冲系统、肺的呼吸功能和肾的排酸保碱功能来调节，碳酸氢根与碳酸量的比值决定细胞外液的pＨ值，正常人HCO3ˉ∶H2CO3＝20∶1。体内缓冲系统最主要的作用就是当酸或碱进入人体时，通过肺和肾的功能予以调整，使之保持20∶1的比例。 代谢性酸中毒 临床最常见，系体内HCO3-减少所致。根据阴离子间隙(即未定阴离子浓度，正常值为10~15mmol，主要由磷酸、乳酸，其它有机酸组成)。可分为：阴离子间隙正常或增加两类代谢性酸中毒。正常的原因是： ①因疾病(腹泻、肠瘘、胆瘘等)HCO3-排出过多； ②肾小管泌Ｈ+ 功能失常排不出去致HCO3 - 再吸收减少或尿酸化障碍； ③医源性体内酸增多，使HCO3 - 减少； ④阴离子空隙增大的原因是体内有机酸形成过多（如糖尿病、组织缺氧缺血、碳水化合物氧化不全、休克、心跳骤停等）或因肾功能不全时排Ｈ+ 困难形成酸中毒。 代谢性酸中毒：临床表现 轻度酸中毒常因原发疾病症状的掩盖临床无明显表现； 重度患者突出的表现为深而快的呼吸并且常带有烂苹果味样的酮味； 疲乏，烦躁，面颊、口唇、舌质颜色潮红，血压偏低，心律不齐、神志不清、休克或昏迷； 严重脱水症状、尿少呈酸性。小儿常伴有高热、抽搐，易致死亡。 代谢性酸中毒：诊断 病因和临床表现，血气分析化验检查可证实诊断。症状明显者二氧化碳结合力常在25mmol/L以下，血清钠和氯下降或正常，尿呈酸性。 代谢性酸中毒：治疗 针对病因进行治疗。正常人的二氧化碳结合力(CO2CP)值为40~60vol%。35vol%以上，只需静脉输入平衡盐溶液或生理盐水即可纠正。30vol%以下时，可用碳酸钠或乳酸钠溶液(肝功能不全、缺氧患者慎用）纠正； 当病人限制或禁忌输入钠离子者，可用THAM(三羟甲基氨基甲烷)纠正。计算公式分别如下： 所需5%氢酸氢钠溶液（ml）＝[二氧化碳结合力（CO2CP）下降值（vol%）/2.24]×体重（kg）×0.5 所需11.2%乳酸钠溶液（ml）＝[二氧化碳结合力（CO2CP）下降值（vol%）/2.24]×体重（kg）×0.3 THAM常用3.6%的等渗溶液作静脉点滴，每公斤体重用1ml即可提高CO2CP1vol%。使用时应注意避免用量过大和速度过快，以免引起呼吸抑制、低血压和低血糖等。 按上述公式计算时，要注意补碱限度，只将CO2CP值提高到40vol%时止，不可超过此值；同时，在具体实施纠酸时，实际所补碱性药物只需先给予计算量的1/2。 代谢性碱中毒 多因H+氢的丧失或体内HCO3ˉ 相对过多引起，或是由于缺钾造成低钾性碱中毒。 代谢性碱中毒：病因 大量呕吐、胃肠减压使Cl-损失多于Na+ ； 长期大量过多应用碱性药物； 各种原因造成的Ｋ+ 损失致低血钾性碱中毒； 利尿药物使尿中排Cl- 增多； 收Na+、HOC3-增多。 代谢性碱中毒：临床表现 呼吸浅而慢，CO2CP升高，手足发麻，肌肉抽搐，嗜睡，惊厥，谵妄，常伴有低血钾症状。 代谢性碱中毒：诊断 根据病因和临床表现，结合生化检验提示的血中Ｋ+、Na+ 、Cl- 减少，CO2CP增高，尿一般呈碱性，但严重缺钾的代谢性碱中毒尿可呈酸性反应（反常性酸性尿）可以作出诊断。血气分析可确诊并显示其严重程度。 pH ↑、HCO3- ↑ 、PaCO2正常、多伴低氧血症或低钾血症。 代偿期： pH 正常、HCO3-和BE（剩余碱）↑，可有低氯和低钾血症。 代谢性碱中毒：治疗 去除病因治疗原发病是治疗的关键。对轻度和中度碱中毒，可口服氯化铵(每次1g，3/d)，不能口服者可静脉输入生理盐水或萄葡糖盐水而获得矫正。严重碱中毒(血HCO3 - 为45~50mmol/L，pH值7.65)可静脉滴注酸性药物HCl。 缺钾应及时补充，肌肉抽搐时可以10%葡萄糖酸钙10ml静脉缓慢注射。 呼吸性酸中毒 因呼吸功能障碍，使体内产生的CO2不能排出或不能及时排出并在血中积蓄，引起二氧化碳分压（PaCO2）值升高，