[医学]病因学研究证据的评价.ppt

病因学研究证据的评价 四川大学、华西医院 魏强 日常生活中人民经常会因为某些新事物的介入而产生疑问，是否会对人体产生不良影响？ 医疗过程中临床医师经常需要考虑是否某种危险因素与患者的发病有关？ 通常情况下，任何治疗都可能产生程度不同的不良反应。有关治疗不良反应的研究其实质是病因学研究。这时，“因”是指引起不良反应的治疗措施，病因学研究称为“暴露”，“果”是指不良反应造成的后果。 文献中寻找有关科学研究的证据来回答提出的问题，即进行“循证医学”实践。 评价证据 强调同时评价这些证据的 真实性、 重要性、 与患者的直接关联性。 例 女性、64岁 以“无痛性肉眼血尿1周”为主诉入院 患者吸烟20年，有10年高血压病史，长期服用钙通道阻滞剂控制血压。 入院后经B超、膀胱镜等检查，发现膀胱左侧壁、三角区3枚乳头状新生物，术前诊断膀胱肿瘤。 在积极术前准备后，于入院后3天行经尿道膀胱肿瘤电切术。术后病理检查证实为膀胱移行细胞癌。 出院前患者询问： 吸烟史和钙通道阻滞剂使用是否与膀胱癌有关？ 术后是否必须戒烟并改用其它类型的抗高血压药物？ 提出临床上需解决的问题 吸烟是否增加膀胱移行细胞癌的危险？ 问题词根： 吸烟+增加 疾病： 膀胱移行细胞癌 使用钙通道阻滞剂是否增加癌症的危险？ 问题词根： 钙通道阻滞剂+增加 疾病： 癌症 根据问题检索相关的最佳临床研究证据 研究一： Tripathi A, Folsom AR, Anderson KE. Risk factors for urinary bladder carcinoma in postmenopausal women. Cancer, 2002, 95:2316-2323 主要研究内容 为了解吸烟史与绝经妇女膀胱癌的关系，该研究于1986年纳入37459名55-69岁妇女，随访至1998年，共11年、437516人年。吸烟人群发生69例膀胱癌（143232人年），而不吸烟人群发生42例膀胱癌（293284人年）。吸烟的相对危险度为5.49（现在吸烟的）和2.10（既往吸烟的）。 研究二、 Pahor M, Guralnik JM, Ferrucci L, et al. Calcium-channel blockade and incidence of cancer in aged populations. Lancet, 1996,348: 493-497 主要内容 这是一项钙通道阻滞剂与癌症关系的队列研究，该研究收集了美国3个地区71岁以上的未患癌症的老年队列，分为服用钙通道阻滞剂组和未服用钙通道阻滞剂组。随访3.7年，在服用钙通道阻滞剂的451例患者（1549人年）中，发生47例癌症，几乎包括所有类型的癌症。两组的癌症发病率分别为 3.03%和2.17%，相对危险度为1.4。 但在同期的杂志，还刊出了编者按、读者来信、专家评论，开展钙通道阻滞剂与癌症关系的讨论，对该队列研究得出的结论，尚未取得一致的意见。 评价病因学研究证据的真实性 一、评价病因学研究结果真实性的原则 病因学研究是否采用了论证强度高的研究设计方法？ 暴露因素、结局的测量方法是否一致？是否采用了盲法？ 观察期是否足够长？结果是否包括了全部纳入的病例？ 病因学研究因果效应的先后顺序是否合理？ 危险因素和疾病的发生之间有否剂量效应关系？ 病因学研究的结果是否符合流行病学的规律？ 病因致病的因果关系是否在不同的研究中反映出一致性？ 病因致病效应的生物学依据是否充分？ 队列研究 队列研究 由于非随机，暴露组的某些重要特征与非暴露组不同。 混杂因素，例：假设患高血压的病人患癌症的危险性比正常人大，那么， 在有关钙通道阻滞剂与癌症危险性的研究中，高血压将可能是一个混杂因素。 基线的描述和混杂因素的调整 研究者不能主动控制暴露 基线的描述 暴露组（各种原因服用钙通道阻滞剂）中患有糖尿病、心血管疾病、住院等的比例多于非暴露组（未用钙通道阻滞剂） 混杂因素的调整 调整前： RR=1.4（P=0.032） 调整多项导致基线不同的因素后： RR=1.7 （P=0.0005） 病例对照研究 入院率不同造成的偏倚 接触暴露的研究对象的入院机率高于未接触暴露的研究对象 例：输精管结扎与前列腺癌 病例和对照应有同样的机会接触暴露 例：