[医学]重症胰腺炎CRRT作用100731.ppt

胰腺病变及NF-kB 胰腺病变肉眼观 模型组12h 血滤组12h 模型组12 h ×200倍 ×200倍 血滤组12 h ( 胰腺显微镜观 ) 模型组12 h 血滤组12 h ( 胰 NF－KB ) 血滤组12h 模型组12h （肉眼观） 肺脏病变 模型组12 h 血滤组12 h 模型组12 h 血滤组12 h 肺 NF-kB 肺镜观 Line 1 —— M Line 2 —— H 胰腺细胞核内NF–kB含量 1 2 2 肺细胞核内 NF– kB 含量 血 滤 组 模型对照 20.3±13.2 22.3±6.5 9±5.6 7.9±2.3 0.73±0.46 0.65±0.1 4.0±3.3 3.0±1.3 39.3±18.7 50.5±36.1 38.1±23.7 39.7±22.8 50.6±8.5 15.9±5.6 ml/min 短时血滤中滤液中细胞因子含量 IL━10是促炎细胞因子合成抑制因子 可抑制单核巨噬细胞因子释放 中性粒细胞凋亡受抑制被逆转（ Fanning ） TNFα or endotoxin NF-kB free from Ikb NF-kB mRNA Active NF-kB TNFαmRNA TNFα↓ ? ? ? ? ? SVVH细胞因子清除率 TNFα↓ TNFα对IL━10合成和释放的抑制作用被解除, IL10↑ 0 10 20 30 TNFα IL10 AF1 AFE 20.3±13.2 22.3±6.5 4.0±3.3 3.0±1.3 ml/min NF-kB mRNA↓ TNFα mRNA↓, TNFα ↓ 1997.4-2004.10 我院82例SVVH结果 病因 例数 年龄（岁） 存活率（%） 高脂血症 45 43.3±12 82.2% (37/45) 胆源性 26 53.2±14.8 73.1% (19/26) 原因不明 11 46±13 90.9% (10/11) 总计 82 48.8±15.2 80.5%(66/82) 血滤开始时间 24 hr 内 n = 17 25hr-48hr n = 54 49hr-72hr n = 31 ＞72hr n = 12 28d 存活例数 13 38 21 1 28d 存活率 76.5%? (13/17) 70%?? (38/54) 67.7%??? (21/31) 9.0% (1/12) 血滤开始时间对28d存活率的影响 Fisher 确切概率 24hr内开始与＞72hr开始比较，p=0.0004； **25hr-48hr开始与＞72hr开始比较，p=0.0001； ** 49hr-72hr开始与＞72hr开始比较，p=0.0005 72hr内开始的三组，组间比较，统计学差异无显著性意义 小 结 在 SAP 早期 阻断过度炎症反应和由此引起的病情加重 配合早期液体复苏，纠正复苏后体液过负荷 有效降低血脂 纠正严重电解质失衡 急性肾衰的替代治疗 器官功能支持 配合营养支持 * * * * 在重症急性胰腺炎治疗中的作用 CRRT 上海交通大学医学院附属瑞金医院 SICU 汤耀卿 SAP  —— 非常特殊的疾病 无特效的药物 无成熟的治疗方案 SAP 定义 伴坏死、假囊肿或胰腺脓肿等局部并发症； 伴休克、肺功能障碍、肾功能障碍、消化道大出血等一个或一个以上器官功能障碍； Ranson’s 评分至少 3分； APACHE II积分至少 8分。 Bradley EL III. 1992. Arch Surg. 1993;128:586-590. SAP具有 SIRS的典型临床表现，是一种典型的重症急性炎症性疾病 Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al Chest. 1992 Jun;101(6):1644-55. 急性反应期 休克 肾衰 呼衰 脑病 全身感染期 细菌感染 深部真菌感染或双重感染 残余感染期 病程 2 ～3 月以后 消化道漏 全身营养不良 症状开始 重症急性胰腺炎 severe acute pancreatitis SAP 2周左右 2周-2月左右 2月左右以后 后腹膜大量渗出 过度炎症反应 胰腺感染→Sepsis/Severe sepsis 后腹膜残腔感染引流不畅 积极的扩大手术→并发症处理 上世纪90年代中期外科治疗观点才趋于一致： 手术时机（不主张早期手术） 手术方法（不主张过分手术） 手术指征（感染） 不再是“不治之症” 80%患者可成活 部分患者的病情加重趋势无法遏制 坏死范围不断扩大 远隔脏器受损 急 性 反 应 期 全身感染期 残余感染期 多脏器功能支持 为TPN 创造条件 大量复苏时，防治间质水肿 替代受损的肾功能 严重电解质、酸