[基础医学]起搏血流动力学2.ppt

心脏起搏的血流动力学 浙江大学附属第二医院 心内科 朱 莹 起搏的血流动力学：起搏器的发展史 1882年：经胸壁心脏起搏 1932年：体外起搏器（Hyman） 1952年：经导管起搏（Zoll） 1958年：首例植入型起搏器(Elmquist，Senning)(体外充电,固定频率) 1962年：首例密封型起搏器 1962年：首例心房同步型起搏器（VAT） 1963年：首例可程控起搏器 1964年：首例按需型起搏器（VVI） 1967年：首例核能起搏器 1969年：首例AV顺序起搏器（DVI） 1974年：首例频率应答起搏器（PH值调控） 起搏血流动力学效应的评估终点 对血流动力学产生影响的心脏起搏变量 房室同步 (A-V synchrony) 房室间期 (A-V interval) 频率应答 (rate responsiveness) 起搏位点 (pacing site) 一、房室同步在血流动力学中的作用 有效的心房收缩 维持较低的心房平均压 心房辅助泵作用 帮助二尖瓣的有效关闭 预防循环体液反射 促进静脉回流 保证充足的舒张充盈时间 交感神经兴奋，血浆儿茶酚胺水平增高 心房压力上升，刺激心钠素释放增加 最小的二尖瓣反流 前负荷增加 左心室充盈增加 经Starling定律心肌收缩力增强 最大的心脏排血量 房室同步在血流动力学中的作用 心房辅助泵作用，增加心室充盈，提高心脏排血量 维持较低的心房压、中心肺静脉压和静脉压。 改善舒张功能不全 防止房室瓣开放状态下心室收缩而引起的二尖瓣、三尖瓣反流 影响心房收缩效能的因素: 心房收缩力 自主神经系统 心率（60~210次/分） 心房容量和压力 心室舒张末压 心室激动顺序 心房的顺应性 二、房室间期对血流动力学的影响 最佳房室间期的作用： 最大程度减少房室瓣反流 最佳的心室舒张期充盈 心房收缩过早：房室瓣反流 心房收缩过晚：房室瓣关闭后才出现 心房收缩 如何选择最佳房室间期？ 1 核素心室造影：测定心室射血分数 2 超声心动图： 左心室舒张末期容积（EDV） 每搏量（SV） 心排血量（CO） 主动脉下血流速率时间积分（VTI） 二尖瓣血流时间（MFD） 影响生理性左房室间期的因素 程控的右房室间期 心房感知和夺获的反应度 心房间的传导时间 心室夺获的反应度 心室间的传导时间 起搏时左右房室间期的变化 房室间期对血流动力学的影响 最佳房室间期可进一步提高每搏量 短房室间期可改善梗阻性肥厚型心肌病的血流动力学 三、频率应答对血流动力学的影响 运动状态机体增加氧获取的三种途径 增加心排血量(心率X每搏量) 从动脉血摄取更多的氧 血液再分配，运动脏器优先 频率应答起搏器感知器的种类 体动感知 右心室血液温度感知 呼吸频率和通气量感知 每搏量和射血前期感知 Q-T间期感知 频率适应性房室延迟 心率和P-R间期呈负线性关系 心率每增加10次，P-R间期缩短4ms 频率应答对血流动力学的影响 增加心排血量 优化的房室间期 治疗变时功能障碍 在双腔起搏患者，上限频率有稳定心率作用（心房频率过快时，起搏器即以文氏或2：1传导） 四、起搏位点对血流动力学的影响 双房同步起搏： 预防某些房性快速心律失常 治疗房间传导延缓引起的血流动力学异常 保证理想的AVD 房间传导延缓 足够的上限频率 心室起搏位点对血流动力学的影响 在希氏-浦肯野系统激动前，心室肌激动的数量越多，心室收缩同步性和收缩力越弱。 起搏位点对血流动力学的影响 心室激动顺序影响血流动力学 右室起搏治疗梗阻性肥厚型心肌病 多位点起