天津市医师多点执业注册申请表.doc

天津市医师多点执业注册申请表（新增执业地点） 医师姓名 性 别 民族 照片 医学学历 所学系、专业 身份证号码 医师资格证书编码 医师定期考核结果 专业技术职务任职资格证书编码 本专业技术职务任职时间（年） 专业技术职务任职资格 发证机关 发证日期 第一执业地点 医师执业证书编码 医师执业证书 发证机关 医师执业证书 发证日期 执业类别 执业范围 拟增加执业地点 申请在拟增加执业地点的执业时段 拟增加的第二执业地点： 年 月 日 至 年 月 日 拟增加的第三执业地点： 年 月 日 至 年 月 日 其他需说明的情况 医师本人手写签名 填表申请日期： 年 月 日 以上内容由申请医师本人亲笔如实填写 第一执业地点意见 （公 章） 负责人： 年 月 日 （公 章） 负责人： 年 月 日 拟增加 第二执业地点意见 （公 章） 负责人： 年 月 日 拟增加的执业地点意见 拟增加 第三执业地点意见 （公 章） 负责人： 年 月 日 拟增加的执业地点意见 市卫生局审批意见 （公 章） 负责人： 年 月 日 - 2 -