危重病成人患者持续使用镇静剂和止痛剂的临床实践指南.docVIP

危重病成人患者持续使用镇静剂和止痛剂的临床实践指南 Judith Jacobi, PharmD, FCCM, BCPS; Gilles L. Fraser, PharmD, FCCM; Douglas B. Coursin, MD; Richard R. Riker, MD; Dorrie Fontaine, RN, DNSc, FAAN; Eric T. Wittbrodt, PharmD; Donald B. Chalfin, MD, MS, FCCM; Michael F. Masica, MD, MPH; H. Scott Bjerke, MD; William M. Coplin, MD; David W. Crippen, MD, FCCM; Barry D. Fuchs, MD; Ruth M. Kelleher, RN; Paul E. Marik, MDBCh, FCCM; Stanley A. Nasraway, Jr, MD, FCCM; Michael J. Murray, MD, PhD, FCCM; William T. Peruzzi, MD, FCCM; Philip D. Lumb, MB, BS, FCCM.由美国危重病协会（Society of Critical Care Medicine，SCCM）的危重病医学会（American College of Critical Care Medicine，ACCM）工作组与美国卫生系统药剂师协会（American Society of Health-System Pharmacists，ASHP）合作，并在美国胸科医师学会（American College of Chest Physicians，ACCP）协助下制订，经ACCM药物委员会、SCCM委员会和ASHP执行理事会批准。 美国危重病医学会（ACCM）拥有为多学科危重病医学做出成就和贡献的成员，是掌握危重病实践专业知识的危重病学会（SCCM）的顾问团体。ACCM为危重病医师制订了处置指南和临床实践指标。持续发展新的指南和实践指标，同时系统性回顾和修订现行的指南和指标。 特别感谢E. Wesley Ely医学博士为谵妄部分做出的贡献。 危重病协会的通讯地址：701 Lee Street，Suite 200，Des Plaines，IL 60016。网站：。 关键词：止痛；镇静；循证医学；芬太尼；氢吗啡酮；吗啡；劳拉西泮；咪达唑仑；异丙酚；氟哌啶醇；指南 Copyright ? 2002 by the Society of Critical Care Medicine and the American Society of Health-System Pharmacists, Inc. 使危重病患者维持理想的舒适水平和安全是危重病医师的共同目标。美国危重病协会（SCCM）的危重病医学会（ACCM）于1995年发布理想使用镇静剂和止痛剂的实践指南，建议分层使用镇静剂和止痛剂，其依据主要为专家意见(1)。这些临床实践指南代替了曾发表的指南，并且评估了自1994年以来比较这些药物的文献。读者应当参阅所附介绍，了解制订这些指南的方法(2)。 本文限于探讨长时间镇静和止痛。和以往的实践指南相同，本文探讨12岁以上的患者。讨论主要集中于机械通气患者的治疗。不包括地区性技术的讨论。附录A总结了本文的建议。 止痛 在这些指南中，“止痛”定义为对感觉或有害刺激的感知迟钝或缺乏。重症监护病房（ICU）患者经常由于显而易见的因素，例如基础疾病、有创操作或创伤，出现疼痛和躯体不适。患者的疼痛和不适还能够由监测和治疗设备（例如导管、引流、无创呼吸设备和气管插管）、常规护理（例如吸痰、躯体治疗、更衣和患者活动）、长期制动引起(3, 4)。疼痛不缓解可以造成睡眠不足，可能引起极度疲劳和定向力障碍。ICU患者可以因疼痛缓解不足引起激越。不缓解的疼痛引起应激反应，其特点包括心动过速、心肌氧耗增加、高凝血症、免疫抑制和持续分解代谢(5, 6)。联合使用止痛剂和镇静剂，可以改善危重病患者的应激反应(7, 8)。疼痛还可以引起疼痛部位的肌肉局部紧张、广泛肌肉强直或痉挛，使胸壁和膈肌运动受到限制，从而造成肺功能障碍(9)。有效的止痛治疗能够减轻术后患者的肺部并发症(10)。 调查一些患者的ICU经历时发现，他们的疼痛没有得到缓解(3, 11, 12)。多种因素能够影响疼痛的感觉，例如对疼痛的预计、以往的疼痛经历、患者的情绪状态和认识过程(11)。应当教育患者疼痛的可能性，并指导其以适当的方式（例如使用评价工具或其它交流技术）交流他们的需求。应当与患者及其家庭交流治疗的目标。在许多情况下，疼痛可以被控制，但无法完全消除。应当解释对有效