第五十二章 泌尿系统损伤.ppt

第五十二章 泌尿系统损伤 广东医学院附属医院泌尿外科 吴 宏 概述 泌尿系统损伤最多常见的是男性尿道损伤。 泌尿系统损伤大多是严重损伤的合并伤 主要表现为出血和尿外渗。 初期处理对预后极为重要。 第一节 肾 损 伤 肾脏受到暴力作用后，致使肾脏组织发生 结构的改变，叫肾损伤。 病因 开放性损伤：伤处与体表相通，常合并其他脏器的损伤，伴有出血，休克，急性肾功能衰竭。 闭合性损伤常因挤压，交通事故，打击腰部或从高处坠落间接暴力造成。 而肾本身有某些疾病如肾积水，囊性病变，结核等严重感染，因腹部用力收缩也可造成肾损伤。个别不正确的医疗操作，有时也会造成肾损伤 。 肾挫伤 肾部分裂伤 肾全层裂伤 肾蒂伤 临床表现： 休克：是严重肾损伤和开放性综合伤的表现。 血尿：血尿程度不与损伤严重程度成正比，有时严重的输尿管断离、血块堵塞输尿管、肾蒂伤等均可不出现肉眼血尿。 疼痛：肾区或上腹痛，痛的原因为软组织挫伤，肾包膜内压增高及血尿，尿外渗出现的腹膜刺激症，严重损伤常有腹部肌肉紧张。 肿块：可出现肾周围肿块，患侧腹部包块。 发热：因继发感染导致肾周脓肿或化脓性腹膜炎，伴有全身中毒症状。 诊　　断： 外伤病史或受压，碰撞等病史。 伤后，疼痛、血尿、局部叩击痛，丰满或触及包块。 尿液查血尿，不能自行排尿者应导尿查血。 B超及CT检查是非介入性，无损伤检查，对判断损伤部位，程度有一定帮助，为首选检查。 排泄性尿路造影： 可见造影剂排泄减少，外渗。 动脉造影： 可判断损伤部位和程度。 治疗 对轻型闭合性肾损伤应采用非手术治疗。 （1）卧床休息最少两周，一个月内，不参加剧烈活动。 （2）密切观察血压、体温、肿块的改变，动态观察血红蛋白、红细胞、红细胞压积及血尿的变化。 （3）补充血容量，维持水电平衡。 （4）使用对肾无损伤的抗菌素如青霉素静脉或肌肉注射。 （5）有血尿者应用止血剂，可用维生素K10mg，止血芳酸100mg，6-氨基已酸2g，加入生理盐水100ml中静滴，2-4小时重复给药一次，连用5-6次。 几乎所有开放性肾损伤都要施行手术探察。 闭合性肾损伤手术指针 （1）积极抗休克后生命体征未见改善。 （2）血尿逐渐加重，Hb和血细胞比容继续降低。 （3）腰、腹部肿块明显增大。 （4）有腹腔脏器损伤可能。 手术原则： 1 、尽量保留肾组织，能缝合修补者，不应切除，能部分切除者不应行全肾切除。 2 、肾动脉主干断离或挫伤后血栓形成者，如肾功能尚有恢复可能时，应考虑重建肾循环的原位血管成形术或将离体肾修复后再行自体移植。 3 、彻底引流肾周围组织，保持输尿管通畅。 4 、确实证明对侧肾功能完好的前提下，如伤肾出血不止、损伤确实无法修复、肾蒂断离后肾缺血时间较久者，始可考虑肾切除术。 5 、孤立肾损伤应想尽一切办法保留肾组织；危及生命的出血，可先将肾切下，经灌注后修补，行自体肾移植。无法修补者，切除后行血液透析疗法，等待异体肾移植。 第二节 输尿管损伤 输尿管系位于腹膜后细长而弯曲的管道，位置深且有一定弹性，因外来暴力损伤者极为少见； 临床上多见的是手术创伤，其中以盆腔手术尤全子宫切除术发生率最高。 病因 手术损伤 多见于腹部或盆腔内进行较广泛的手术时，如子宫切除、直肠癌根治性切除术时。多见于下段输尿管，因此部位解剖较复杂，手术野较深，不易辨清输尿管位置。 器械损伤 见于腔内泌尿外科操作时穿破输尿管壁，经输尿管插管套石时套石篮嵌顿或输尿管撕脱。 3.放射性损伤 如宫颈癌放疗后影响输尿管，输尿管管壁水肿、出血、坏死、形成尿瘘或纤维疤痕组织形成，引起输尿管梗阻。 4.外伤性损伤 多见于战时，输尿管损伤时常伴有其它内脏的损伤或贯通伤。 病理 1. 轻微挫伤均能自愈，并不引起狭窄。 2. 损伤后发生尿外渗或尿性腹膜炎，感染后发生脓毒血症。 3. 输尿管被结扎或切断，可导致该侧肾积水；如为双侧，可导致无尿。 4. 输尿管被钳夹、外膜广泛剥离或被缝在阴道残端时，可发生缺血性坏死。一般在1~2周内形成尿外渗或尿瘘，伴输尿管狭窄可致肾积水。 临床表现 （一）输尿管粘膜裂伤仅有血尿和局部疼痛。一般可迅速缓解和消失。 （二）尿外渗 可以发生于损伤一开始，也可于4～5天后因血供障碍（嵌夹、缝扎或外膜剥离后缺血）使输尿管壁坏死而发生迟发性尿外渗。 尿液由输尿管损伤处外渗到后腹膜间隙，引起局部肿胀和疼痛，腹胀、患侧肌肉痉挛和明显压痛。如腹膜破裂，则尿液可漏入腹腔引起腹膜刺激症状。一旦继发感染，可出现脓毒血症如寒战、高热。 （三）尿瘘 如同时有腹壁创口或与阴道、肠道创口相通，可发生尿瘘。 （四）结扎输尿管可引起患侧腰区胀痛、叩击痛 体检时可扪及肿大肾脏。孤立肾或双侧输